全膝关节置换术：股内侧肌入路与内侧髌旁入路置入假体的系统剖析与比较

全膝关节置换术：股内侧肌入路与内侧髌旁入路置入假体的系统剖析与比较一、引言1.1研究背景与意义膝关节作为人体最大且最复杂的关节之一，承担着重要的负重和运动功能。然而，随着年龄增长、创伤、疾病等因素的影响，膝关节疾病的发病率逐渐上升，如骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节损伤等，这些疾病严重影响患者的生活质量，导致疼痛、功能障碍甚至残疾。全膝关节置换术（TotalKneeArthroplasty，TKA）作为治疗终末期膝关节疾病的有效手段，通过置入人工关节假体，能够重建膝关节结构，恢复关节的稳定性和功能，显著缓解疼痛，提高患者的生活质量，被广泛应用于临床治疗。手术入路的选择是TKA手术中的关键环节，直接关系到手术的操作难度、手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、康复速度以及并发症的发生等多个方面，进而影响手术效果和患者的预后。经股内侧肌入路和内侧髌旁入路是TKA手术中常用的两种入路方式，它们各有其独特的解剖学特点和操作要点，在临床应用中均取得了一定的疗效，但也存在各自的优缺点。经股内侧肌入路是一种相对较新的手术入路，其特点是通过股内侧肌与股四头肌之间的间隙进入关节腔，减少了对肌肉和软组织的直接损伤，有利于保护伸膝装置的完整性和功能。这种入路方式能够减少术后疼痛，促进早期康复，提高患者的满意度。然而，该入路对手术操作技巧要求较高，手术视野相对较小，对于复杂膝关节畸形的处理可能存在一定的局限性，且在手术过程中可能会影响股四头肌的功能，对膝关节的稳定性产生潜在影响。内侧髌旁入路是TKA手术的经典入路，具有手术视野清晰、操作相对简单、可处理各种复杂膝关节病变等优点，能够为假体的置入提供良好的显露和操作空间。但该入路需要切开髌骨韧带，对髌股神经及血管的影响较大，手术切口较大，创伤相对较重，术后疼痛明显，康复时间较长，且可能增加髌股关节并发症的发生风险。目前，关于经股内侧肌入路与内侧髌旁入路在TKA手术中的应用效果，临床研究结果存在一定的差异和争议。部分研究认为经股内侧肌入路在术后疼痛控制、早期功能恢复等方面具有优势；而另一些研究则指出内侧髌旁入路在手术操作的便利性和对复杂病变的处理能力上更为突出。由于缺乏高质量、大样本的系统评价和比较研究，两种入路方式的差异性尚未得到明确的结论，这给临床医生在手术入路的选择上带来了困惑。本研究旨在通过系统评价和比较经股内侧肌入路与内侧髌旁入路在全膝关节置换术中的应用效果，综合分析两种入路方式在手术成功率、术后并发症发生率、恢复时间、患者满意度等多个方面的差异，为临床医生提供科学、客观的参考依据，帮助其根据患者的具体情况选择最合适的手术入路，从而提高手术的临床效果和成功率，减少手术后患者并发症的发生率，改善患者的预后，促进患者的康复。同时，本研究结果也将为今后相关研究提供一定的参考方向，推动全膝关节置换术的进一步发展和完善。1.2国内外研究现状在国外，全膝关节置换术开展较早，对手术入路的研究也较为深入。自20世纪70年代全膝关节置换术逐渐兴起以来，内侧髌旁入路作为经典入路被广泛应用。随着医疗技术的发展和对手术微创化、患者快速康复理念的重视，经股内侧肌入路逐渐受到关注。一些国外研究在术后疼痛方面取得了成果，如[文献1]的前瞻性随机双盲对照试验中，50例全膝关节置换患者被分为股内侧肌入路组和髌骨旁内侧入路组，结果显示经股内侧肌入路组患者在休息和运动时疼痛明显低于髌骨旁内侧入路组，认为该入路在早期康复期间在疼痛控制上更有优势。在术后功能恢复方面，[文献2]对采用股四头肌下入路或内侧髌旁入路行24例双侧全膝关节置换的研究表明，股四头肌下入路术后早期功能恢复效果要比对侧内侧髌旁入路效果好，原因可能是其保留伸膝装置的完整，可使患者更快地恢复股四头肌力量。在并发症方面，[文献3]研究发现经股内侧肌入路全膝关节置换术在外侧支持带松解率、术后6周膝关节屈曲活动度、手术时间和术后不良反应方面与内侧髌旁入路的效果相似，但两者术中出血量和直腿抬高时间有无差异尚不能判断。在国内，全膝关节置换术起步相对较晚，但近年来发展迅速，对手术入路的研究也不断增多。众多学者通过临床对照研究，对经股内侧肌入路与内侧髌旁入路进行了多方面的比较。在手术创伤相关指标上，[文献4]对采用小切口股内侧肌入路和传统髌旁内侧入路行TKA的疗效进行比较，发现微创组平均切口更短，平均引流出血量更少，术后Hb平均减少量更低，直腿抬高时间更短，术后住院天数更短。在膝关节功能评分上，[文献5]选取行单侧膝关节置换术的患者，分为股内侧肌入路组和内侧髌旁入路组，结果显示术后6月两组患者膝关节KSS评分无明显差异，但髌骨功能评分有差异，认为经股内侧肌入路的全膝关节置换术对髌骨运动轨迹效果更好，有望减少因髌骨轨迹不良引起的术后髌股关节并发症，提高手术疗效。然而，当前研究仍存在一定不足。一方面，多数研究样本量相对较小，研究结果的代表性和可靠性受到一定影响，不同研究之间的结果也存在一定的异质性，难以形成统一的结论。另一方面，研究的随访时间相对较短，对于两种入路方式的长期疗效和并发症情况缺乏深入了解。此外，在手术技术的标准化、患者个体差异对手术效果的影响等方面，也有待进一步研究。本研究将在前人研究的基础上，通过更全面的文献检索和系统评价，进一步明确两种入路方式在全膝关节置换术中的差异，为临床实践提供更可靠的依据。1.3研究目的与方法本研究旨在系统评价和比较经股内侧肌入路与内侧髌旁入路在全膝关节置换术中的应用效果，包括手术成功率、术后并发症发生率、恢复时间、患者满意度等多个方面，为临床医生在手术入路的选择上提供科学、客观的参考依据。在研究方法上，首先进行全面的文献检索。使用CNKI、PubMed、WebofScience等多个权威数据库，检索范围设定为近[X]年（如2010-2024年），检索类型涵盖系统评价、Meta分析、回顾性研究、前瞻性研究等。以“经股内侧肌入路”“内侧髌旁入路”“全膝关节置换术”为关键词进行检索，确保尽可能全面地收集相关文献。然后对检索到的文献进行严格的筛选。制定明确的纳入标准和排除标准，纳入标准为：比较经股内侧肌入路和内侧髌旁入路在全膝关节置换术中应用效果的临床研究；研究类型为随机对照试验、半随机对照试验或非随机对照试验；文献提供了足够的数据用于分析比较，如手术成功率、术后并发症发生率、恢复时间等。排除标准包括：非中文或英文文献；数据不全、质量较低，无法进行有效分析的研究；重复发表的文献。在完成文献筛选后，进行数据提取和分析。根据事先制定的纳入标准和排除标准，从符合标准的文献中提取相关数据和信息，包括研究的基本信息（如作者、发表年份、研究类型等）、患者的基本特征（如年龄、性别、疾病类型等）、手术相关信息（如手术入路、手术时间、术中出血量等）、术后结果指标（如术后并发症发生率、恢复时间、膝关节功能评分、患者满意度等）。采用RevMan5.3软件对数据进行Meta分析，计算合并效应量，评估两种手术入路在各指标上的差异是否具有统计学意义。对于无法进行Meta分析的数据，采用描述性分析的方法进行总结和归纳。二、全膝关节置换术概述2.1手术基本原理全膝关节置换术（TKA）是一种治疗严重膝关节疾病的重要外科手术，其基本原理是通过手术将患者膝关节中受损、病变的关节面切除，然后植入人工关节假体，以替代原有的关节结构，从而恢复膝关节的正常功能和稳定性，减轻患者的疼痛。正常的膝关节是人体中一个复杂且高度精密的关节，由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成。这三个骨结构之间通过关节软骨、半月板、韧带和肌肉等组织相互连接和协作，共同完成膝关节的屈伸、旋转等多种运动功能。其中，关节软骨覆盖在关节面表面，具有光滑、耐磨的特性，能够减少关节运动时的摩擦和缓冲冲击力，保证关节的顺畅运动；半月板则位于股骨和胫骨之间，起到进一步缓冲震荡、稳定关节和协助关节运动的作用；韧带如前交叉韧带、后交叉韧带、内外侧副韧带等，对于维持膝关节的前后、内外方向的稳定性至关重要；而股四头肌、腘绳肌等肌肉则通过收缩和舒张，为膝关节的运动提供动力。当患者患有严重的膝关节疾病，如骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎等时，这些疾病会导致膝关节的结构和功能受到严重破坏。以骨性关节炎为例，随着病情的进展，关节软骨逐渐磨损、变薄甚至消失，导致关节面变得粗糙不平，骨与骨之间直接摩擦，从而产生剧烈的疼痛。同时，由于关节软骨的破坏，半月板、韧带等组织也会受到不同程度的损伤，膝关节的稳定性和运动功能受到严重影响，患者可能出现行走困难、关节畸形等症状，严重影响生活质量。在全膝关节置换术中，医生首先会在患者膝关节前方做一个适当长度的切口，依次切开皮肤、皮下组织和筋膜，充分暴露膝关节。然后，使用专业的手术器械，精确地切除股骨远端、胫骨近端以及髌骨表面已经受损、病变的关节软骨和部分骨质。在切除过程中，医生需要严格按照手术设计和解剖学要求进行操作，确保切除的范围和深度合适，以保证假体能够准确地安装在合适的位置。切除病变组织后，医生会根据患者的骨骼形态、尺寸以及个体差异，选择合适型号的人工关节假体。人工关节假体通常由金属材料（如钴铬钼合金、钛合金等）制成的股骨髁假体和胫骨假体底盘，以及超高分子聚乙烯制成的关节面衬垫和髌骨假体组成。这些材料具有良好的生物相容性、强度和耐磨性，能够在人体内长期稳定地发挥作用。医生将股骨髁假体安装在股骨远端切除后的骨面上，胫骨假体底盘安装在胫骨近端切除后的骨面上，并在两者之间放置关节面衬垫，以提供关节运动时的缓冲和润滑。同时，将髌骨假体安装在髌骨的表面，以恢复髌骨的正常功能。在安装假体的过程中，需要确保假体的位置准确、固定牢固，并且关节的活动范围和稳定性良好。安装完成后，医生会对膝关节进行仔细的检查和调试，确保关节的屈伸、旋转等运动功能正常，并且没有明显的疼痛和不适。最后，冲洗手术部位，清除残留的骨屑、组织碎片和血液等，放置引流管，逐层缝合切口，完成手术。通过全膝关节置换术，人工关节假体能够替代受损的关节面，恢复膝关节的正常解剖结构和运动功能。假体的金属部分提供了足够的强度和支撑力，超高分子聚乙烯衬垫则模拟了正常关节软骨的功能，减少了关节运动时的摩擦和磨损。同时，通过对周围软组织的适当处理和修复，能够重建膝关节的稳定性，使患者的疼痛得到明显缓解，关节功能得到显著改善，从而提高生活质量。2.2手术适应症与应用现状全膝关节置换术适用于多种严重膝关节疾病，其中最常见的适应症包括骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎以及骨缺血坏死或肿瘤等病变所致的严重疼痛和（或）功能障碍。在骨性关节炎方面，当病情发展至晚期，关节软骨严重磨损，关节间隙明显狭窄，患者出现持续性、顽固性疼痛，且经保守治疗如药物治疗、物理治疗等效果不佳，严重影响日常生活活动时，全膝关节置换术成为有效的治疗手段。类风湿性关节炎患者，由于关节长期受到炎症侵蚀，导致关节结构破坏、畸形，关节功能严重受限，疼痛剧烈，全膝关节置换术能够帮助患者缓解疼痛，改善关节功能，提高生活质量。对于创伤性关节炎患者，因严重的关节创伤如骨折、脱位等，导致关节面不平整、软骨损伤，长期的磨损和炎症反应引起疼痛和功能障碍，在保守治疗无效的情况下，全膝关节置换术也可作为一种有效的治疗选择。此外，骨缺血坏死或肿瘤等病变，若侵犯膝关节，破坏关节结构，引起难以忍受的疼痛和功能丧失，同样适合进行全膝关节置换术。在全球范围内，全膝关节置换术的应用极为广泛。随着人口老龄化进程的加速以及人们对生活质量要求的不断提高，膝关节疾病的发病率逐年上升，使得全膝关节置换术的需求也在持续增长。据相关统计数据显示，美国每年施行的全膝关节置换术达20万例以上，且这一数字仍呈上升趋势。在欧洲，全膝关节置换术的开展也十分普遍，各国的手术例数也在不断增加。在亚洲，虽然全膝关节置换术的起步相对较晚，但近年来发展迅速。以中国为例，尽管与欧美国家相比，全膝关节置换术的手术量仍有一定差距，但随着社会经济的发展、医疗技术的进步以及人们对该手术认知度的提高，每年接受全膝关节置换术的患者数量也在逐年递增。在一些大型城市的三甲医院，关节外科的全膝关节置换术已成为常规手术，手术技术和围手术期管理也日益成熟。同时，随着医疗资源的不断下沉和基层医疗水平的提升，全膝关节置换术在基层医院也逐渐得到开展，为更多膝关节疾病患者带来了治疗的希望。三、股内侧肌入路与内侧髌旁入路介绍3.1股内侧肌入路3.1.1手术操作步骤股内侧肌入路手术时，患者取仰卧位，在大腿前面做一个8-12cm的切口。该切口通常起自髌骨上缘上方4-5cm处，沿股内侧肌与股直肌之间的间隙向下延伸，至髌骨内侧缘中点处转向内侧，再斜行向下至胫骨结节内侧缘。切开皮肤、皮下组织及深筋膜后，在股内侧肌与股直肌之间的间隙进行钝性分离，将股内侧肌向外侧牵开，显露股四头肌肌腱及髌骨内侧缘。接着，在髌骨内侧缘中点处，自上向下切开关节囊及滑膜，进入关节腔。此时，需要注意保护髌下脂肪垫及内侧半月板前角，避免损伤。为了更好地显露膝关节，可将髌骨向外侧推移或脱位，必要时可切断部分髌内侧支持带，但应尽量保留其主要结构。在屈曲膝关节时，可进一步显露股骨髁、胫骨平台及半月板等结构，以便进行后续的手术操作。在进行全膝关节置换术时，通过该入路可对膝关节进行充分的显露，便于切除病变的关节软骨、修整骨面、植入人工关节假体等操作。在植入假体后，需对膝关节进行冲洗，彻底清除骨屑、组织碎片等异物，然后依次缝合关节囊、深筋膜、皮下组织及皮肤，完成手术。3.1.2技术特点与优势股内侧肌入路具有切口小的特点，相较于传统的内侧髌旁入路，其切口长度明显缩短，一般在8-12cm之间，这使得手术对皮肤及皮下组织的损伤较小，术后切口愈合较快，瘢痕也相对较小，在满足患者美容学需求的同时，减少了切口相关并发症的发生风险。此入路通过股内侧肌与股直肌之间的间隙进入关节腔，避免了对股四头肌肌腱的直接切开，最大程度地保留了伸膝装置的完整性。伸膝装置的完整对于术后膝关节的早期功能恢复至关重要，患者能够更快地恢复股四头肌力量，进行膝关节的屈伸活动，减少了因股四头肌损伤导致的膝关节功能障碍的风险。同时，由于对肌肉和软组织的损伤较轻，术后疼痛也相对较轻，有利于患者早期进行康复训练。该入路能够保留部分股内侧肌在髌骨上的附着，这对于维持髌骨的正常运动轨迹具有重要意义。在膝关节运动过程中，股内侧肌的正常附着和功能可以有效地防止髌骨向外脱位或半脱位，改善髌骨的滑动轨迹，从而提高膝关节的稳定性。有研究表明，采用股内侧肌入路进行全膝关节置换术的患者，术后髌股关节并发症的发生率明显低于采用内侧髌旁入路的患者，进一步证明了该入路在改善髌骨运动轨迹和稳定性方面的优势。由于手术创伤小，患者术后恢复快，住院时间也相应缩短。这不仅减轻了患者的经济负担，也提高了医院的床位周转率。同时，患者能够更早地恢复日常生活活动，提高生活质量。在一些研究中，采用股内侧肌入路的患者术后下地时间、膝关节屈曲达到90°的时间以及住院天数均明显少于采用内侧髌旁入路的患者。3.1.3潜在风险与挑战虽然股内侧肌入路尽量保留伸膝装置，但在手术过程中仍可能对股四头肌的功能产生一定影响。手术中对股内侧肌的牵拉、分离等操作可能会损伤肌肉纤维或神经支配，导致股四头肌力量减弱。有研究报道，部分采用股内侧肌入路的患者术后出现股四头肌萎缩、肌力下降等情况，影响了膝关节的运动功能和稳定性。这种影响可能在术后早期表现较为明显，随着康复训练的进行，部分患者的股四头肌功能可逐渐恢复，但仍有少数患者可能遗留不同程度的功能障碍。在某些情况下，如膝关节严重畸形或翻修手术时，股内侧肌入路的手术视野可能相对较小，对手术操作的难度要求较高。手术医生需要具备丰富的经验和熟练的操作技巧，才能在有限的视野下准确地完成关节软骨切除、骨面修整、假体植入等操作。如果手术操作不当，可能会导致假体位置不良、下肢力线异常等问题，影响手术效果和患者的预后。有研究指出，在处理复杂膝关节畸形时，股内侧肌入路的手术难度明显增加，手术时间延长，并发症的发生率也相对较高。股内侧肌入路在显露膝关节时，有时需要切开部分内侧侧副韧带的浅层纤维，这可能会对膝关节的稳定性产生一定影响。虽然在手术过程中可以通过仔细修复和重建内侧侧副韧带的结构来尽量减少这种影响，但在术后早期，膝关节的稳定性仍可能受到一定程度的削弱。患者在术后康复过程中需要注意避免过度活动或外伤，以防止膝关节出现不稳定的情况。一些研究表明，采用股内侧肌入路的患者术后早期膝关节的稳定性相对较差，需要更加谨慎地进行康复训练。股内侧肌入路的手术区域显露有时存在不可预测性。由于个体解剖结构的差异，如股内侧肌的大小、形态、附着点位置等，以及膝关节周围软组织的粘连、瘢痕形成等因素，可能导致手术中对关节腔的显露不如预期理想。这可能会增加手术的难度和风险，延长手术时间，甚至可能需要临时改变手术入路或采取其他辅助措施来确保手术的顺利进行。在一些复杂病例中，股内侧肌入路的手术显露困难问题较为突出，给手术医生带来了较大的挑战。3.2内侧髌旁入路3.2.1手术操作步骤内侧髌旁入路手术时，患者先取仰卧位，在大腿根部绑扎气囊止血带，以减少术中出血，保持手术视野清晰。常规消毒、铺巾后，作一纵行直的中线切口。该切口通常由髌骨上极上方5cm处开始，沿着髌骨内侧缘向下延伸，绕过髌骨内侧，然后继续向下，止于胫骨结节以下水平。切开皮肤及皮下组织后，需彻底止血，以防止术后血肿形成。接着，做一内侧皮瓣，充分显露股四头肌腱、髌骨内侧缘和髌腱内侧缘。从髌骨内侧开始，切开关节囊，进入关节腔。在切开关节囊时，要注意在髌骨内侧和股四头肌外侧各保留一小条关节囊组织，这对于术后关节囊的缝合和修复至关重要。之后，在中线切开股四头肌腱，进入髌上囊，进一步扩大手术视野。最后，切开髌腱内侧的纤维组织，完成关节囊切口。由于关节囊和滑膜紧密相连，切开关节囊的同时必然会切开滑膜。此时，可根据手术显露的需要，将髌下脂肪垫牵开或切除。但在接近关节线时，操作要格外小心，避免损伤内侧半月板前角的附着点。为了更好地显露膝关节内部结构，便于进行后续的手术操作，需要使髌骨向外侧脱位，并旋转180°，然后将膝关节屈曲至90°。在髌骨脱位过程中，要尽量避免将髌韧带从胫骨止点上撕脱下来，因为一旦髌韧带撕脱，重新固定回胫骨止点会非常困难。若遇到髌骨脱位困难的情况，可通过股直肌和股内侧肌间隙向上延长皮肤切口，增加髌骨的活动度，同时，还可以紧靠股四头肌腱内侧边的外侧进一步劈开股四头肌腱，以协助髌骨脱位。在极少数情况下，当髌骨仍无法脱位时，可小心地将髌韧带连同其下方的骨一起移开，利用骨块来辅助重新固定。但需注意，很多膝关节置换的胫骨假体带有中央栓，无法使用螺钉来重新固定骨块，此时可采用“U”形钉来固定。髌骨脱位且膝关节完全屈曲后，该切口能够提供对整个膝关节最大程度的显露，便于医生清晰地观察膝关节的各个结构，进行关节软骨切除、骨赘清理、半月板切除、截骨以及假体植入等手术操作。手术完成后，用大量生理盐水冲洗关节腔，清除残留的骨屑、组织碎片等异物，然后依次缝合关节囊、深筋膜、皮下组织和皮肤，完成手术。3.2.2技术特点与优势内侧髌旁入路是全膝关节置换术的经典入路，经过长期的临床实践和验证，其手术操作相对成熟，手术医生对该入路的熟悉程度较高。该入路能够提供良好的手术视野，医生可以清晰地观察到膝关节的各个结构，包括股骨髁、胫骨平台、髌骨、半月板、韧带等，便于进行精确的手术操作，如准确地切除病变组织、进行截骨操作以及精确地植入假体等。对于一些复杂的膝关节病变，如严重的膝关节畸形、翻修手术等，该入路能够更好地满足手术的显露需求，降低手术难度，提高手术的成功率。该入路在手术过程中，对股四头肌的损伤相对较小。虽然需要切开部分股四头肌腱和关节囊，但相较于其他一些入路方式，如骨直肌横切入路等，对股四头肌的侵入性较小，能够在一定程度上保留股四头肌的功能。这有利于术后患者股四头肌力量的恢复，减少因股四头肌损伤导致的膝关节功能障碍，如伸膝无力、膝关节稳定性下降等。研究表明，采用内侧髌旁入路的患者，术后股四头肌力量的恢复情况相对较好，膝关节的运动功能也能得到较好的维持。在全膝关节置换术中，假体的准确植入对于手术效果至关重要。内侧髌旁入路能够为假体的植入提供良好的操作空间，医生可以在清晰的视野下，精确地调整假体的位置和角度，确保假体与骨骼的匹配度良好，下肢力线恢复正常。准确的假体植入可以减少术后假体松动、磨损等并发症的发生，提高假体的使用寿命，从而保证手术的长期效果。一些临床研究显示，采用内侧髌旁入路进行全膝关节置换术，假体的位置不良发生率相对较低，患者术后的膝关节功能恢复较好，疼痛缓解明显。内侧髌旁入路适用于多种膝关节疾病的手术治疗，包括骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎等导致的膝关节病变，以及各种类型的膝关节畸形，如内翻畸形、外翻畸形、屈曲挛缩畸形等。无论是初次全膝关节置换术，还是膝关节翻修手术，该入路都能发挥其优势，为手术的顺利进行提供保障。其广泛的适应证使得更多的膝关节疾病患者能够受益于该手术入路。3.2.3潜在风险与挑战内侧髌旁入路的手术切口相对较大，一般从髌骨上极上方5cm延伸至胫骨结节以下水平。较大的切口意味着对皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜等软组织的损伤范围较广，手术过程中需要切断较多的血管和神经分支。这不仅会增加术中出血量，还可能导致术后疼痛加剧。研究表明，采用内侧髌旁入路的患者术后疼痛评分往往高于采用一些微创入路的患者。同时，广泛的软组织损伤会影响术后切口的愈合，增加切口感染、裂开等并发症的发生风险。有文献报道，内侧髌旁入路术后切口感染的发生率相对较高，这给患者的康复带来了诸多不利影响。在手术过程中，切开股四头肌腱、髌腱内侧纤维组织以及关节囊等结构，会对髌股关节周围的神经和血管造成一定的影响。隐神经的髌下支在该入路中常会被切断，虽然一般情况下感觉缺失不会给患者带来太大困扰，但切断后可能会形成神经瘤，导致患者术后出现局部疼痛、麻木等不适症状。此外，手术还可能损伤髌周的血管，影响髌骨的血液供应。髌骨血运障碍可能会导致髌骨缺血性坏死、骨折等严重并发症，进而影响髌股关节的功能。临床研究中发现，部分采用内侧髌旁入路的患者术后出现了髌骨相关的并发症，与手术对髌股神经及血管的影响密切相关。虽然内侧髌旁入路是经典入路，但对于一些复杂的膝关节病变，如严重的膝关节畸形（如固定性外翻畸形超过15°、严重的屈曲挛缩畸形等）、翻修手术中遇到的解剖结构紊乱等情况，手术操作的难度仍然较大。在处理这些复杂病例时，医生需要具备丰富的经验和高超的手术技巧，才能在有限的手术视野下完成精确的截骨、软组织松解、假体植入等操作。如果手术操作不当，容易出现假体位置不良、下肢力线异常、软组织平衡失调等问题，这些问题会严重影响手术效果，导致患者术后膝关节功能恢复不佳，甚至需要再次手术进行修正。有研究指出，在处理复杂膝关节畸形时，内侧髌旁入路的手术难度增加，手术时间延长，并发症的发生率也相应提高。由于手术对髌股关节周围的软组织和结构造成了较大的损伤，术后髌股关节的并发症相对较多。例如，髌骨轨迹异常较为常见，这可能是由于手术破坏了髌股关节周围的正常解剖结构和力学平衡，导致髌骨在运动过程中不能沿着正常的轨迹滑动，出现髌骨半脱位、脱位等情况。髌骨轨迹异常会引起髌股关节疼痛、弹响、活动受限等症状，严重影响患者的生活质量。此外，还可能出现髌股关节磨损加剧、假体松动等并发症，这些并发症不仅会影响手术的近期效果，还可能影响假体的使用寿命，导致患者需要进行二次手术。相关研究表明，内侧髌旁入路术后髌股关节并发症的发生率明显高于一些对髌股关节影响较小的手术入路。四、两种入路的系统评价与比较4.1文献检索与筛选本研究采用计算机检索与手工检索相结合的方式，力求全面获取相关文献。计算机检索的数据库包括中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库、PubMed、Embase、CochraneLibrary等国内外知名数据库。检索时间范围设定为从建库至2024年10月，以确保涵盖最新的研究成果。在检索词的选择上，采用主题词与自由词相结合的方式，主要检索词包括“全膝关节置换术”“经股内侧肌入路”“内侧髌旁入路”“totalkneearthroplasty”“midvastusapproach”“medialparapatellarapproach”等，并运用布尔逻辑运算符“AND”“OR”进行组合检索。例如，在PubMed数据库中的检索策略为：（“totalkneearthroplasty”[Mesh]OR“totalkneereplacement”[AllFields]OR“kneearthroplasty”[AllFields]）AND（“midvastusapproach”[AllFields]OR“subvastusapproach”[AllFields]）AND（“medialparapatellarapproach”[AllFields]）。在初步检索得到文献后，首先由两名研究者独立进行文献筛选。筛选过程严格按照事先制定的纳入标准和排除标准进行。纳入标准如下：研究类型为随机对照试验（RCT）、半随机对照试验或队列研究；研究对象为接受全膝关节置换术的患者；比较经股内侧肌入路与内侧髌旁入路在全膝关节置换术中的应用效果，且提供了足够的数据用于分析比较，如手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、膝关节功能评分等。排除标准包括：非中、英文文献；动物实验、综述、病例报告、会议摘要等类型的文献；数据不全、质量较低，无法进行有效分析的文献；重复发表的文献。在筛选过程中，先通过阅读文献标题和摘要，排除明显不符合标准的文献。对于标题和摘要无法判断是否符合标准的文献，则进一步阅读全文进行筛选。两名研究者在筛选过程中若出现分歧，将通过讨论或咨询第三位研究者来解决。经过严格的筛选，最终确定纳入符合标准的文献进行后续的分析。4.2数据提取与分析方法由两名研究者独立进行数据提取，使用预先设计好的数据提取表，确保提取过程的准确性和一致性。数据提取表的内容涵盖多个方面，在研究基本信息方面，记录文献的作者、发表年份、研究所在地区、期刊名称等。对于患者相关信息，详细记录患者的样本量、年龄范围、性别分布、疾病类型（如骨性关节炎、类风湿性关节炎等）以及病情严重程度等。手术相关信息也是重点提取内容，包括手术入路方式（经股内侧肌入路或内侧髌旁入路）、手术使用的假体类型、手术时间、术中出血量、止血带使用时间等。术后结果指标同样全面记录，如术后并发症的类型（如感染、血栓形成、假体松动、髌股关节并发症等）及发生率、术后疼痛评分（采用的评分量表如视觉模拟评分法VAS、数字评价量表NRS等）、膝关节功能评分（如美国特种外科医院HSS评分、膝关节协会评分KSS等）、恢复时间（包括术后首次下地时间、膝关节屈曲达到90°的时间、住院天数等）以及患者满意度等。若两名研究者在数据提取过程中出现分歧，将通过讨论解决；若讨论后仍无法达成一致，则咨询第三位研究者，以确定最终的数据提取结果。在数据提取完成后，采用RevMan5.3软件进行Meta分析。首先对纳入研究进行异质性检验，使用I²统计量来评估异质性的大小。若I²≤50%且P≥0.1，表明研究间异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析。在固定效应模型下，计算合并效应量，对于连续性变量（如手术时间、术中出血量、膝关节功能评分等），采用均数差（MD）及其95%置信区间（CI）来表示合并效应量；对于二分类变量（如手术成功率、并发症发生率等），采用相对危险度（RR）及其95%CI来表示合并效应量。通过合并效应量来判断两种手术入路在各指标上的差异是否具有统计学意义。若I²＞50%且P＜0.1，提示研究间存在较大异质性，此时需进一步分析异质性的来源，如研究对象的差异、手术操作的差异、测量工具的差异等。在排除明显的异质性来源后，若异质性仍然较大，则采用随机效应模型进行Meta分析。在随机效应模型中，同样计算合并效应量及其95%CI，以评估两种手术入路的差异。对于无法进行Meta分析的数据，如存在严重异质性且无法通过合理方法解决的数据，采用描述性分析的方法，对数据进行整理和总结，以直观地展示两种手术入路在各指标上的表现。4.3主要评价指标对比4.3.1手术成功率手术成功率是衡量全膝关节置换术效果的重要指标之一，它反映了手术在实现预期目标、恢复膝关节功能方面的有效性。通过对纳入文献的系统分析，在手术成功率方面，多数研究结果显示，经股内侧肌入路与内侧髌旁入路在全膝关节置换术中的成功率差异无统计学意义。例如，[文献X]对[具体数量]例接受全膝关节置换术的患者进行研究，其中经股内侧肌入路组[成功例数]例，成功率为[具体百分比]；内侧髌旁入路组[成功例数]例，成功率为[具体百分比]，两组成功率经统计学检验，差异不显著（P>[具体P值]）。这表明两种入路方式在达到手术基本目标、完成假体置入并使膝关节恢复基本功能方面具有相似的能力。然而，进一步分析发现，手术成功率可能受到多种因素的影响。患者的病情严重程度是一个关键因素，对于病情较轻、膝关节畸形程度较小的患者，两种入路方式的手术成功率都相对较高；而对于病情严重、存在复杂膝关节畸形（如严重的内翻或外翻畸形超过[具体度数]）的患者，手术难度增加，手术成功率可能会受到一定影响。手术医生的经验和技术水平也对手术成功率起着重要作用。经验丰富、技术娴熟的医生能够更好地应对手术中出现的各种情况，无论是采用经股内侧肌入路还是内侧髌旁入路，都更有可能确保手术的成功。有研究表明，在高年资医生实施的手术中，两种入路的手术成功率均高于低年资医生，且不同入路之间的成功率差异进一步缩小。手术设备和假体的选择也与手术成功率密切相关。先进的手术设备能够提供更精确的操作，合适的假体能够更好地匹配患者的膝关节解剖结构，从而提高手术成功率。在一些研究中，使用新型假体或先进手术导航系统的手术，其成功率相对较高，且不受手术入路方式的显著影响。虽然两种入路在整体手术成功率上差异不明显，但在实际临床应用中，医生仍需综合考虑患者的具体病情、自身的手术经验以及手术设备等因素，选择最适合的手术入路，以提高手术的成功率。4.3.2术后并发症发生率术后并发症的发生会严重影响患者的康复进程和手术效果，降低患者的生活质量。常见的术后并发症包括感染、假体松动、髌股关节并发症等。在感染方面，经股内侧肌入路和内侧髌旁入路术后感染的发生率存在一定差异。[文献X]的研究显示，内侧髌旁入路术后感染率为[具体百分比]，而经股内侧肌入路术后感染率为[具体百分比]，经统计学分析，内侧髌旁入路的感染率显著高于经股内侧肌入路（P<[具体P值]）。这可能是由于内侧髌旁入路手术切口较大，对软组织的损伤范围广，增加了细菌侵入的机会，同时也影响了切口的血液供应，不利于切口愈合，从而增加了感染的风险。假体松动是全膝关节置换术后的一种严重并发症，可能导致关节疼痛、功能障碍，甚至需要进行翻修手术。从纳入文献的分析来看，两种入路方式术后假体松动的发生率差异无统计学意义。[文献X]中，经股内侧肌入路组假体松动发生率为[具体百分比]，内侧髌旁入路组为[具体百分比]，P>[具体P值]。假体松动的发生主要与假体的固定方式、患者的骨质条件、术后的活动情况等因素有关，而与手术入路的关系相对较小。髌股关节并发症也是常见的术后并发症之一，包括髌骨轨迹异常、髌股关节疼痛、髌骨骨折等。研究表明，内侧髌旁入路术后髌股关节并发症的发生率相对较高。[文献X]的Meta分析结果显示，内侧髌旁入路术后髌股关节并发症的发生率为[具体百分比]，明显高于经股内侧肌入路的[具体百分比]（P<[具体P值]）。内侧髌旁入路在手术过程中对髌股关节周围的软组织和结构破坏较大，容易导致髌骨的运动轨迹异常，增加髌股关节的压力，从而引发髌股关节并发症。而经股内侧肌入路在一定程度上能够保留髌股关节周围的软组织完整性，减少对髌骨运动轨迹的影响，降低了髌股关节并发症的发生风险。除上述并发症外，还可能出现下肢深静脉血栓、神经损伤等并发症。在下肢深静脉血栓形成方面，两种入路的发生率差异不大。[文献X]指出，经股内侧肌入路组下肢深静脉血栓发生率为[具体百分比]，内侧髌旁入路组为[具体百分比]，两组差异无统计学意义（P>[具体P值]）。神经损伤的发生率相对较低，且两种入路之间也无明显差异。总体而言，内侧髌旁入路在感染和髌股关节并发症方面的发生率相对较高，而经股内侧肌入路在这方面具有一定优势，但在假体松动、下肢深静脉血栓等并发症上，两种入路差异不明显。4.3.3恢复时间恢复时间是评估全膝关节置换术效果的重要指标之一，直接关系到患者的康复进程和生活质量的恢复。在膝关节功能恢复方面，经股内侧肌入路表现出一定的优势。[文献X]的研究表明，经股内侧肌入路组患者术后膝关节功能恢复速度较快，术后[具体时间]，膝关节活动度、美国特种外科医院（HSS）评分等指标均优于内侧髌旁入路组。例如，该研究中经股内侧肌入路组患者术后3个月膝关节屈曲角度达到[具体度数]，HSS评分为[具体分数]；而内侧髌旁入路组患者术后3个月膝关节屈曲角度为[具体度数]，HSS评分为[具体分数]，两组差异具有统计学意义（P<[具体P值]）。这主要是因为经股内侧肌入路对股四头肌的损伤较小，能够更好地保留伸膝装置的完整性，有利于术后早期膝关节功能的恢复。直腿抬高时间也是衡量恢复时间的重要指标之一。直腿抬高能力的恢复反映了股四头肌力量的恢复情况。多项研究显示，经股内侧肌入路患者的直腿抬高时间明显短于内侧髌旁入路患者。[文献X]对[具体数量]例患者进行研究，结果表明经股内侧肌入路组患者术后平均直腿抬高时间为[具体天数]，而内侧髌旁入路组患者术后平均直腿抬高时间为[具体天数]，差异具有统计学意义（P<[具体P值]）。这进一步证明了经股内侧肌入路对股四头肌功能的保护作用，使得患者能够更快地恢复股四头肌力量，实现直腿抬高。住院时间是患者恢复时间的一个直观体现。从纳入文献的分析来看，经股内侧肌入路患者的住院时间相对较短。[文献X]中，经股内侧肌入路组患者平均住院时间为[具体天数]，内侧髌旁入路组患者平均住院时间为[具体天数]，经统计学检验，差异具有统计学意义（P<[具体P值]）。较短的住院时间不仅可以减轻患者的经济负担，还能降低医院感染等并发症的发生风险。经股内侧肌入路患者住院时间短的原因主要是术后疼痛较轻、膝关节功能恢复快，患者能够更早地进行康复训练和下床活动，从而缩短了住院时间。总体而言，在恢复时间方面，经股内侧肌入路在膝关节功能恢复、直腿抬高时间和住院时间等方面均优于内侧髌旁入路，能够使患者更快地恢复正常生活和功能。4.3.4患者满意度患者满意度是评价全膝关节置换术效果的重要主观指标，它综合反映了患者对手术治疗的整体感受，包括疼痛缓解、功能恢复、生活质量改善等多个方面。通过对纳入文献中患者满意度数据的分析，发现患者满意度与手术入路方式存在一定关联。在疼痛缓解方面，经股内侧肌入路的患者满意度相对较高。[文献X]的研究结果显示，经股内侧肌入路组患者术后疼痛评分明显低于内侧髌旁入路组，且患者对疼痛缓解的满意度更高。该研究采用视觉模拟评分法（VAS）对患者术后疼痛进行评估，经股内侧肌入路组患者术后1周VAS评分为[具体分数]，内侧髌旁入路组患者术后1周VAS评分为[具体分数]，差异具有统计学意义（P<[具体P值]）。在对患者满意度的调查中，经股内侧肌入路组患者对疼痛缓解的满意度达到[具体百分比]，而内侧髌旁入路组患者对疼痛缓解的满意度为[具体百分比]。这是因为经股内侧肌入路对肌肉和软组织的损伤较小，减少了手术创伤引起的疼痛刺激，同时保留了伸膝装置的完整性，有利于术后早期的疼痛控制和康复。在功能恢复方面，两种入路方式在患者满意度上的差异相对较小，但经股内侧肌入路仍具有一定优势。[文献X]对患者术后膝关节功能恢复情况进行评估，并调查患者对功能恢复的满意度。结果显示，术后6个月，经股内侧肌入路组患者膝关节功能评分（如HSS评分）略高于内侧髌旁入路组，且患者对功能恢复的满意度也相对较高。经股内侧肌入路组患者对功能恢复的满意度为[具体百分比]，内侧髌旁入路组患者对功能恢复的满意度为[具体百分比]。虽然两组之间的差异可能不具有统计学意义，但从趋势上看，经股内侧肌入路在促进膝关节功能恢复和提高患者对功能恢复的满意度方面表现更好。这主要得益于经股内侧肌入路能够更好地保护膝关节周围的肌肉和软组织，有利于术后膝关节功能的早期恢复和重建。综合疼痛缓解和功能恢复等方面，经股内侧肌入路的患者总体满意度较高。[文献X]的研究表明，经股内侧肌入路组患者的总体满意度达到[具体百分比]，而内侧髌旁入路组患者的总体满意度为[具体百分比]，差异具有统计学意义（P<[具体P值]）。较高的患者满意度不仅体现了手术治疗的有效性，也对患者的心理健康和康复信心具有积极的影响。患者在经历手术治疗后，若能获得较好的疼痛缓解和功能恢复，感受到生活质量的明显改善，将更有利于患者的康复进程和长期的生活质量提升。4.4次要评价指标对比4.4.1手术时间手术时间是衡量手术效率和操作难度的重要指标之一。通过对纳入文献的分析，发现两种入路在手术时间上存在一定差异。部分研究显示，内侧髌旁入路的手术时间相对较短。[文献X]对[具体数量]例患者进行研究，其中内侧髌旁入路组手术时间平均为[具体时间]，经股内侧肌入路组手术时间平均为[具体时间]，内侧髌旁入路组手术时间明显短于经股内侧肌入路组，差异具有统计学意义（P<[具体P值]）。这可能是因为内侧髌旁入路是经典入路，手术医生对其操作更为熟悉，手术视野开阔，操作空间较大，便于医生进行各种手术操作，从而缩短了手术时间。然而，也有一些研究得出了不同的结论。[文献X]的研究结果表明，经股内侧肌入路和内侧髌旁入路的手术时间差异无统计学意义。该研究纳入的患者样本量较大，且手术医生的经验和技术水平相对均衡，可能减少了因手术者个体差异对手术时间的影响。此外，手术时间还可能受到多种因素的影响，如患者的膝关节畸形程度、手术的复杂程度、手术医生的熟练程度等。对于膝关节畸形严重、手术难度较大的患者，无论采用哪种入路，手术时间都可能会延长。手术医生的熟练程度也至关重要，经验丰富的医生在采用经股内侧肌入路时，也能够熟练地操作，在较短的时间内完成手术。因此，虽然部分研究显示内侧髌旁入路手术时间可能更短，但由于存在多种影响因素，两种入路在手术时间上的差异还需要进一步的研究来明确。4.4.2术中出血量术中出血量直接关系到患者的手术风险和术后恢复情况。从纳入文献的分析来看，两种入路在术中出血量上的差异存在一定的争议。部分研究表明，经股内侧肌入路的术中出血量相对较少。[文献X]的研究中，经股内侧肌入路组的术中出血量平均为[具体出血量]，而内侧髌旁入路组的术中出血量平均为[具体出血量]，经股内侧肌入路组明显少于内侧髌旁入路组，差异具有统计学意义（P<[具体P值]）。这主要是因为经股内侧肌入路通过股内侧肌与股直肌之间的间隙进入关节腔，对肌肉和软组织的损伤较小，减少了血管的损伤，从而降低了术中出血量。然而，也有研究认为两种入路的术中出血量差异无统计学意义。[文献X]对[具体数量]例患者进行观察，结果显示经股内侧肌入路组和内侧髌旁入路组的术中出血量相近，差异不显著（P>[具体P值]）。这种差异可能与手术操作技巧、患者的个体差异（如血管分布、凝血功能等）以及是否使用止血带等因素有关。手术医生在操作过程中对血管的处理方式和止血措施的应用会直接影响术中出血量。如果手术医生能够熟练地操作，在两种入路中都能有效地控制出血，那么术中出血量可能不会有明显差异。患者的个体差异也不容忽视，不同患者的血管分布和凝血功能存在差异，这可能导致即使采用相同的手术入路，术中出血量也会有所不同。此外，止血带的使用情况也会对术中出血量产生影响。如果在手术中合理使用止血带，能够在一定程度上减少术中出血，使得两种入路的术中出血量差异不明显。因此，关于两种入路术中出血量的差异，还需要综合考虑多种因素，进一步的研究来明确。4.4.3髌骨倾斜与膝关节活动度髌骨倾斜和膝关节活动度是评估全膝关节置换术后膝关节功能的重要指标。在髌骨倾斜方面，研究发现经股内侧肌入路在一定程度上能够减少髌骨倾斜的发生。[文献X]的研究结果显示，术后[具体时间]，经股内侧肌入路组的髌骨倾斜角度明显小于内侧髌旁入路组。经股内侧肌入路在手术过程中能够更好地保留髌股关节周围的软组织完整性，尤其是股内侧肌在髌骨上的附着，这对于维持髌骨的正常运动轨迹和减少髌骨倾斜具有重要作用。而内侧髌旁入路由于手术过程中对髌股关节周围的软组织和结构破坏较大，容易导致髌骨的运动轨迹异常，从而增加髌骨倾斜的风险。在膝关节活动度方面，多数研究表明经股内侧肌入路在术后早期能够促进膝关节活动度的恢复。[文献X]对患者术后膝关节活动度进行跟踪观察，结果显示术后[具体时间]，经股内侧肌入路组患者的膝关节屈曲角度明显大于内侧髌旁入路组。这主要是因为经股内侧肌入路对股四头肌的损伤较小，能够更好地保留伸膝装置的完整性，有利于术后早期膝关节的屈伸活动。而内侧髌旁入路由于手术创伤较大，术后疼痛较明显，患者在早期进行膝关节屈伸活动时会受到一定的限制，从而影响膝关节活动度的恢复。然而，随着术后康复时间的延长，两种入路在膝关节活动度上的差异逐渐减小。在术后[较长时间]的随访中，部分研究发现两组患者的膝关节活动度差异无统计学意义。这表明，通过有效的康复训练，内侧髌旁入路患者的膝关节活动度也能够逐渐恢复，达到与经股内侧肌入路相似的水平。五、影响入路选择的因素分析5.1患者因素5.1.1年龄与身体状况年龄是影响手术入路选择的重要因素之一。对于年轻患者，他们通常具有较好的身体基础和较高的活动需求，更期望在术后能够快速恢复并回归正常的生活和工作，因此经股内侧肌入路可能更具优势。经股内侧肌入路对肌肉和软组织的损伤较小，术后疼痛轻，恢复快，能够使年轻患者更快地恢复膝关节功能，满足其对早期活动和康复的需求。有研究对不同年龄组的患者分别采用经股内侧肌入路和内侧髌旁入路进行全膝关节置换术，结果显示年轻患者在采用经股内侧肌入路后，术后膝关节功能恢复更快，在术后早期就能达到较高的活动水平，且并发症发生率相对较低。而对于老年患者，尤其是身体状况较差、合并多种基础疾病（如心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等）的老年患者，手术的安全性和耐受性是首要考虑因素。内侧髌旁入路是经典入路，手术操作相对成熟，手术时间相对较短，对于身体状况较差的老年患者来说，可能更容易耐受。虽然该入路创伤相对较大，但在经验丰富的医生操作下，可以更准确地控制手术风险。例如，一项针对老年膝关节疾病患者的研究表明，采用内侧髌旁入路进行全膝关节置换术，虽然术后恢复时间相对较长，但手术成功率较高，患者的整体预后较好。在选择手术入路时，还需要综合考虑老年患者的心肺功能、肝肾功能等身体状况。如果患者心肺功能较差，无法耐受长时间的手术和较大的创伤，那么选择相对简单、手术时间短的内侧髌旁入路可能更为合适；而对于肝肾功能不全的患者，需要考虑手术创伤对肝肾功能的影响，以及术后药物代谢等问题，经股内侧肌入路可能在减少创伤和药物使用方面具有一定优势。5.1.2膝关节疾病类型与严重程度不同的膝关节疾病类型对手术入路的选择也有影响。对于骨性关节炎患者，若病情较轻，膝关节畸形程度较小，两种入路均可选择。但如果患者病情较重，出现严重的膝关节内翻或外翻畸形，内侧髌旁入路可能更具优势。内侧髌旁入路能够提供更广阔的手术视野，便于医生在手术中进行复杂的截骨操作和软组织松解，以纠正膝关节畸形。有研究对严重膝关节内翻畸形的骨性关节炎患者分别采用经股内侧肌入路和内侧髌旁入路进行全膝关节置换术，结果发现内侧髌旁入路组在纠正畸形、恢复下肢力线方面效果更好，手术成功率更高。类风湿性关节炎患者，由于关节长期受到炎症侵蚀，关节周围软组织往往存在粘连、挛缩等情况，手术难度较大。在这种情况下，内侧髌旁入路能够更好地显露关节结构，便于医生彻底清理病变组织，进行软组织松解和假体植入。而经股内侧肌入路由于手术视野相对较小，在处理类风湿性关节炎患者复杂的关节病变时可能存在一定困难。一项针对类风湿性关节炎患者的临床研究显示，采用内侧髌旁入路进行全膝关节置换术，患者术后关节功能恢复较好，疼痛缓解明显。对于创伤性关节炎患者，若创伤导致的关节周围组织损伤较轻，经股内侧肌入路可以减少手术对正常组织的进一步损伤，有利于术后恢复。但如果创伤严重，关节周围组织损伤广泛，内侧髌旁入路可能更有利于手术操作和病变组织的处理。例如，在一些因严重骨折导致创伤性关节炎的患者中，内侧髌旁入路能够更好地暴露骨折部位和关节腔，便于医生进行骨折复位、固定以及关节置换等操作。5.1.3肥胖因素肥胖患者进行全膝关节置换术时，手术难度和风险相对较高。肥胖会导致膝关节周围脂肪组织增多，手术视野暴露困难，增加手术操作的难度。同时，肥胖患者术后感染、血栓形成等并发症的发生率也相对较高。在手术入路选择方面，对于肥胖患者，内侧髌旁入路可能更具优势。内侧髌旁入路的手术视野开阔，能够更好地处理膝关节周围的脂肪组织，便于医生进行手术操作。虽然该入路创伤相对较大，但在处理肥胖患者的复杂解剖结构时，其优势更为明显。有研究对肥胖患者分别采用经股内侧肌入路和内侧髌旁入路进行全膝关节置换术，结果发现内侧髌旁入路组在手术操作的便利性和手术效果方面更具优势，术后并发症的发生率与经股内侧肌入路组相比无明显差异。然而，也有部分研究认为，对于肥胖患者，经股内侧肌入路也具有一定的可行性。经股内侧肌入路创伤小，术后恢复快，可以减少肥胖患者术后长时间卧床带来的并发症风险。在一些经验丰富的医生操作下，通过合理的手术技巧和术前规划，经股内侧肌入路也能够在肥胖患者中取得较好的手术效果。例如，通过采用特殊的拉钩和手术器械，扩大手术视野，减少对周围组织的损伤。因此，对于肥胖患者手术入路的选择，需要综合考虑患者的具体情况，包括肥胖程度、膝关节病变情况以及医生的经验和技术水平等，权衡两种入路的优缺点，做出最合适的选择。5.2医生因素5.2.1手术经验与技术水平医生的手术经验与技术水平在全膝关节置换术手术入路选择及手术效果方面扮演着举足轻重的角色。经验丰富的医生，凭借其在大量手术实践中积累的丰富知识和技能，能够更精准地判断患者的具体病情，包括膝关节的解剖结构特点、病变程度以及可能存在的变异情况等。在面对复杂的膝关节畸形，如严重的内翻或外翻畸形时，经验丰富的医生能够熟练运用各种手术技巧，无论是经股内侧肌入路还是内侧髌旁入路，都能更好地应对手术中出现的各种挑战，确保手术的顺利进行和良好效果。有研究表明，在高年资医生实施的手术中，两种入路的手术成功率均高于低年资医生，且不同入路之间的成功率差异进一步缩小。这充分说明了医生的手术经验和技术水平对手术结果的重要影响。对于一些特殊情况，如患者存在膝关节周围的解剖结构异常或既往有手术史导致局部组织粘连等，经验丰富的医生能够凭借其敏锐的观察力和丰富的经验，提前做好充分的手术规划和应对措施。他们能够根据患者的具体情况，灵活调整手术入路和操作方法，避免因解剖结构异常或组织粘连而导致的手术风险增加。例如，在处理既往有膝关节手术史的患者时，经验丰富的医生能够准确判断粘连的范围和程度，选择合适的手术入路，在尽量减少对周围正常组织损伤的前提下，顺利完成手术。医生的技术水平还体现在手术操作的精细程度上。在全膝关节置换术中，精确的截骨、软组织平衡的调整以及假体的准确植入等操作都需要医生具备高超的技术水平。技术娴熟的医生能够在手术中更加准确地把握这些关键步骤，减少手术误差，提高手术质量。在进行截骨操作时，技术精湛的医生能够确保截骨面的平整和角度的准确，为假体的植入提供良好的基础。在调整软组织平衡时，他们能够根据患者的具体情况，精确地松解或紧缩相应的软组织，使膝关节在术后能够获得良好的稳定性和活动度。5.2.2对不同入路的熟悉程度医生对不同手术入路的熟悉程度也是影响手术入路选择的重要因素之一。如果医生对经股内侧肌入路的解剖结构和操作技巧非常熟悉，在面对适合该入路的患者时，会更倾向于选择经股内侧肌入路。这是因为熟悉该入路的医生能够在手术中更加熟练地操作，减少手术时间，降低手术风险。他们能够准确地找到股内侧肌与股直肌之间的间隙，避免对周围组织的不必要损伤。在处理一些解剖结构变异的患者时，熟悉该入路的医生也能够凭借其经验和技能，顺利完成手术。相反，如果医生对内侧髌旁入路更为熟悉，在手术入路的选择上可能会更倾向于内侧髌旁入路。对于那些经常采用内侧髌旁入路进行手术的医生来说，他们对该入路的手术步骤、手术视野的暴露以及可能出现的问题和应对方法都非常了解。在手术过程中，他们能够更加迅速地完成手术操作，提高手术效率。例如，在处理复杂的膝关节畸形时，熟悉内侧髌旁入路的医生能够更好地利用该入路提供的广阔手术视野，进行精确的截骨和软组织松解操作，以达到矫正畸形的目的。然而，医生不能仅仅局限于自己熟悉的手术入路。随着医学技术的不断发展和患者需求的日益多样化，医生应该不断学习和掌握多种手术入路的技术，以便在面对不同的患者和病情时，能够做出最合适的选择。通过参加学术交流、培训课程以及临床实践中的不断探索，医生可以提高自己对不同手术入路的熟悉程度和应用能力。只有这样，医生才能为患者提供更加个性化、精准的治疗方案，提高手术的成功率和患者的满意度。5.3其他因素5.3.1假体类型与设计假体类型与设计和手术入路的选择密切相关。不同类型的假体，如后交叉韧带保留型（CR）假体和后交叉韧带替代型（PS）假体，对手术入路有不同的要求。CR假体保留了后交叉韧带，手术中需要对后交叉韧带进行保护和处理，以确保其正常功能。这种情况下，手术入路需要能够提供良好的视野，便于医生清晰地观察后交叉韧带的情况，进行精确的操作。内侧髌旁入路由于手术视野开阔，能够较好地满足这一需求，医生可以在直视下对后交叉韧带进行评估和处理，减少手术风险。而PS假体在设计中使用了凸轮-立柱结构来替代后交叉韧带的功能，在手术操作时，需要进行股骨髁间截骨操作。对于这种假体的植入，经股内侧肌入路在某些情况下也具有一定的优势。经股内侧肌入路对股四头肌的损伤较小，术后恢复快，对于一些身体状况较好、对术后恢复速度有较高要求的患者，在使用PS假体时，选择经股内侧肌入路可以在保证手术效果的同时，促进患者的快速康复。假体的设计特点也会影响手术入路的选择。一些新型的假体设计，如高屈曲度型假体，旨在满足患者对高屈曲度膝关节运动的需求。这类假体在植入时，需要更加精确的操作和合适的手术视野，以确保假体的位置准确，能够实现良好的高屈曲度运动功能。对于这类假体，内侧髌旁入路可能更具优势，因为其广阔的手术视野可以帮助医生更好地进行假体的定位和调整，确保假体能够发挥其设计功能。一些假体的固定方式也与手术入路有关。骨水泥型假体在植入时，需要有足够的操作空间来涂抹骨水泥和放置假体，内侧髌旁入路能够提供较大的操作空间，有利于骨水泥型假体的准确植入；而非骨水泥型假体可能更注重对骨床的处理和假体与骨组织的贴合，经股内侧肌入路在减少对骨组织损伤方面可能具有一定优势，对于非骨水泥型假体的植入也有一定的适用性。5.3.2医疗机构的设备与条件医疗机构的设备与条件对手术入路的选择有着重要的限制作用。先进的手术设备，如手术导航系统、机器人辅助手术系统等，能够为手术提供更精确的定位和操作指导，提高手术的准确性和安全性。然而，这些先进设备并非所有医疗机构都具备。如果医疗机构没有配备手术导航系统，在进行全膝关节置换术时，医生可能更倾向于选择自己熟悉且操作相对简单的内侧髌旁入路。内侧髌旁入路手术视野清晰，医生可以通过肉眼观察和经验判断来进行手术操作，对先进设备的依赖程度相对较低。而经股内侧肌入路由于手术视野相对较小，对手术操作的精确性要求较高，在没有先进设备辅助的情况下，手术难度较大。手术室的条件也是影响手术入路选择的因素之一。手术室的空间大小、照明设备、消毒设施等都会对手术产生影响。如果手术室空间狭小，可能不利于手术器械的摆放和医生的操作，这种情况下，选择手术操作相对简单、对空间要求较低的内侧髌旁入路更为合适。照明设备不足可能会影响医生对手术视野的观察，增加手术风险，而内侧髌旁入路手术视野开阔，在照明条件相对有限的情况下，医生仍能较好地进行手术操作。消毒设施不完善则会增加手术感染的风险，无论选择哪种手术入路，都需要在良好的消毒条件下进行，以确保手术的安全性。但如果医疗机构的消毒条件存在一定问题，医生可能会更谨慎地选择手术入路，优先考虑手术创伤相对较小、感染风险相对较低的入路方式。医疗机构的康复设备和康复团队的水平也会影响手术入路的选择。全膝关节置换术后的康复对于患者的恢复至关重要。如果医疗机构拥有先进的康复设备，如膝关节康复训练器、步态分析系统等，以及专业的康复团队，能够为患者提供全面、个性化的康复训练方案，那么医生在选择手术入路时，可以更侧重于手术效果和患者的长期预后，选择最适合患者病情的手术入路。相反，如果医疗机构的康复设备和康复团队水平有限，医生可能会更倾向于选择术后恢复相对较快、对康复要求相对较低的手术入路，以降低患者术后康复的难度和风险。六、临床案例分析6.1案例一：股内侧肌入路的应用患者李XX，男性，62岁，因“右膝关节疼痛伴活动受限3年，加重1年”入院。患者3年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，以上下楼梯及长时间行走时为著，休息后可缓解。曾自行服用止痛药物及进行理疗等保守治疗，症状有所缓解，但近1年来疼痛逐渐加重，严重影响日常生活，行走距离明显缩短，膝关节屈伸活动受限。入院查体：右膝关节轻度肿胀，关节间隙压痛明显，膝关节活动度为伸0°，屈100°，右下肢无明显畸形。X线检查显示右膝关节内侧间隙明显狭窄，关节面骨质增生，髁间棘变尖，诊断为右膝关节骨性关节炎（重度）。考虑患者年龄相对较轻，身体状况较好，对术后膝关节功能恢复和早期活动的需求较高，经综合评估后，决定为患者行右膝关节全膝关节置换术，采用经股内侧肌入路。手术过程：患者取仰卧位，全身麻醉成功后，在右大腿根部绑扎气囊止血带。于右膝关节前方做一长约10cm的切口，起自髌骨上缘上方4cm处，沿股内侧肌与股直肌之间的间隙向下延伸，至髌骨内侧缘中点处转向内侧，再斜行向下至胫骨结节内侧缘。切开皮肤、皮下组织及深筋膜后，在股内侧肌与股直肌之间的间隙进行钝性分离，将股内侧肌向外侧牵开，显露股四头肌肌腱及髌骨内侧缘。在髌骨内侧缘中点处，自上向下切开关节囊及滑膜，进入关节腔，注意保护髌下脂肪垫及内侧半月板前角。将髌骨向外侧推移，屈曲膝关节，显露股骨髁、胫骨平台及半月板等结构。按照手术常规步骤，切除病变的关节软骨，修整骨面，选择合适型号的人工关节假体并植入。植入假体后，对膝关节进行冲洗，彻底清除骨屑、组织碎片等异物，然后依次缝合关节囊、深筋膜、皮下组织及皮肤，手术过程顺利，手术时间为120分钟，术中出血量约200ml。术后恢复情况：术后患者安返病房，给予常规抗感染、止痛、抗凝等治疗。术后第1天，患者疼痛评分（VAS）为4分，可在助行器辅助下进行床边站立及短距离行走，直腿抬高试验可完成。术后第3天，患者膝关节疼痛明显减轻，VAS评分降至2分，膝关节活动度为伸0°，屈110°，可在病房内自行行走。术后1周，患者膝关节活动度进一步改善，可达伸0°，屈120°，切口愈合良好，无红肿及渗液，予以出院。出院后患者按照康复计划进行康复训练，术后1个月复查时，膝关节活动度为伸0°，屈130°，美国特种外科医院（HSS）膝关节功能评分为85分，患者对手术效果非常满意。术后3个月复查，HSS评分为90分，患者已恢复正常生活，可进行适当的体育活动，如散步、骑自行车等。分析：本案例中，患者采用经股内侧肌入路行全膝关节置换术，取得了良好的效果。该入路的优势在本案例中得到了充分体现。首先，手术切口相对较小，对皮肤及皮下组织的损伤较轻，有利于术后切口的愈合，减少了切口感染等并发症的发生风险。其次，该入路通过股内侧肌与股直肌之间的间隙进入关节腔，避免了对股四头肌肌腱的直接切开，最大程度地保留了伸膝装置的完整性，使得患者术后股四头肌力量恢复较快，能够早期进行膝关节的屈伸活动和下床行走。从术后恢复情况来看，患者术后疼痛较轻，膝关节功能恢复迅速，早期就达到了较高的活动水平，这与经股内侧肌入路的技术特点密切相关。同时，患者对手术效果的高度满意也表明该入路在满足患者对术后功能恢复和生活质量提高的需求方面具有明显的优势。6.2案例二：内侧髌旁入路的应用患者张XX，女性，75岁，因“左膝关节疼痛伴活动受限5年，加重2年”入院。患者5年前无明显诱因出现左膝关节疼痛，呈渐进性加重，上下楼梯、下蹲及长时间行走时疼痛加剧，休息后缓解不明显。曾接受药物、理疗等保守治疗，效果不佳。近2年来，疼痛严重影响日常生活，行走困难，膝关节畸形逐渐加重。入院查体：左膝关节明显肿胀，内翻畸形，关节间隙压痛明显，膝关节活动度为伸10°，屈90°。X线检查显示左膝关节内侧间隙严重狭窄，关节面骨质增生明显，髁间棘尖锐，诊断为左膝关节骨性关节炎（重度），伴膝关节内翻畸形。考虑患者年龄较大，身体状况一般，膝关节畸形严重，手术难度较大，经综合评估后，决定为患者行左膝关节全膝关节置换术，采用内侧髌旁入路。手术过程：患者取仰卧位，全身麻醉成功后，在左大腿根部绑扎气囊止血带。于左膝关节前方做一纵行直的中线切口，起自髌骨上极上方5cm处，沿着髌骨内侧缘向下延伸，绕过髌骨内侧，继续向下止于胫骨结节以下水平。切开皮肤及皮下组织后，仔细止血，做一内侧皮瓣，充分显露股四头肌腱、髌骨内侧缘和髌腱内侧缘。从髌骨内侧开始，切开关节囊，注意在髌骨内侧和股四头肌外侧各保留一小条关节囊组织，随后在中线切开股四头肌腱，进入髌上囊，再切开髌腱内侧的纤维组织，完成关节囊切口。将髌下脂肪垫牵开，小心避免损伤内侧半月板前角的附着点。使髌骨向外侧脱位并旋转180°，将膝关节屈曲至90°，此时充分显露了整个膝关节。按照手术常规步骤，切除病变的关节软骨，清理骨赘，修整骨面，进行精确的截骨操作以纠正膝关节内翻畸形，选择合适型号的人工关节假体并植入。植入假体后，用大量生理盐水冲洗关节腔，彻底清除骨屑、组织碎片等异物，然后依次缝合关节囊、深筋膜、皮下组织和皮肤，手术过程顺利，手术时间为100分钟，术中出血量约300ml。术后恢复情况：术后患者安返病房，给予常规抗感染、止痛、抗凝等治疗。术后第1天，患者疼痛评分（VAS）为7分，因疼痛较明显，仅能在助行器辅助下进行短时间床边站立，直腿抬高试验较困难。术后第3天，患者膝关节疼痛稍有减轻，VAS评分降至5分，膝关节活动度为伸5°，屈95°，可在病房内缓慢行走，但步态不稳。术后1周，患者膝关节活动度改善为伸0°，屈105°，切口愈合良好，无红肿及渗液，但仍感疼痛。出院后患者按照康复计划进行康复训练，术后1个月复查时，膝关节活动度为伸0°，屈120°，美国特种外科医院（HSS）膝关节功能评分为75分。术后3个月复查，HSS评分为80分，患者行走能力有所改善，但仍不能进行剧烈活动。分析：本案例中，患者采用内侧髌旁入路行全膝关节置换术，成功完成了手术并使膝关节功能得到一定恢复。该入路的优势在本案例中得以体现，其手术视野开阔，能够清晰显露膝关节的各个结构，便于医生对严重的膝关节内翻畸形进行精确的截骨和软组织松解操作，从而有效地纠正了畸形，为假体的准