血液毒性讲课文档

血液毒性第1页，共26页。抗肿瘤化疗药物的分类按细胞周期分细胞周期特异性药细胞周期非特异性药按作用机制和来源烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药其它（铂类、激素）抗植物碱类第2页，共26页。细胞周期模式图一、间期：又分三期1、G1期：长短因细胞而异2、S期：一般为几小时3、G2期：1～1.5小时二、分裂期：需经前、中、后，末期，是一个连续变化过程，由一个母细胞分裂成为两个子细胞。一般需1～2小时。G0期：暂时离开细胞周期，停止细胞分裂。第3页，共26页。S期G2期M期G1期静止期G0（烷化剂、铂类、蒽环类）抗代谢药(氟尿嘧啶类、吉西他滨)植物碱类（紫杉类、长春碱、）细胞周期特异性药物

自然死亡细胞群细胞周期非特异性药物第4页，共26页。化疗药对骨髓细胞的作用特点一、周期非特异性药物：作用于各个细胞周期，选择性低，杀伤作用快而强。疗效及毒性与剂量有关，与用药时间关系小。（CTX,铂类，蒽环）二、周期特异性药物：仅对增殖周期中的某一期有较强作用，杀伤作用缓慢，疗效及毒性与用药时间关系大，对骨髓的量效曲线随剂量增大而下降。（

紫衫，吉西他滨，氟尿嘧啶类）

第5页，共26页。造血系统毒性反应分级

(据WHO化疗毒副作用分级标准)血液学0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度血红蛋白(g/L)≥11095～10980～9465～79<65白细胞(×109/L)≥4.03～3.92.0～2.91.0～1.9<1.0粒细胞(×109/L)≥2.01.5～1.91.0～1.40.5～0.9<0.5血小板(×109/L)≥10075～9950～7425～49<25出血无瘀点轻度出血明显失血严重失血第6页，共26页。骨髓抑制发生的有关因素因素具体内容治疗因素化疗药物种类用药方法（包括方案组成、剂量、给药途径、用药顺序等）患者因素以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等）全身状况(营养)、年龄是否合并其他疾病或重要器官功能障碍第7页，共26页。常见化疗药物的骨髓抑制特点

-1-药物抑制强度抑制最强点(天)恢复(天)抑制类别环磷酰胺Ⅱ-Ⅲ8-15(白)，10-15(巨)17-28白、巨、红异环磷酰胺Ⅱ-Ⅲ8-1014-21白、巨、红米托蒽醌Ⅱ10-1421白、巨阿霉素Ⅲ10-14(白、巨)21(白、巨)白、巨、红氟尿嘧啶Ⅰ-Ⅱ9-14(白)，7-17(巨)30白、巨、红希罗达Ⅰ-Ⅱ3-25(白)37白、巨第8页，共26页。常见化疗药物的骨髓抑制特点

-2-药物抑制强度抑制最强点(天)恢复(天)抑制类别紫杉醇Ⅲ10-1421白47%、巨5%多西他赛Ⅲ7-814白、巨、红卡铂Ⅲ14-2835-42白、巨、红顺铂Ⅰ-Ⅱ18-2313-62白、巨、红吉西他滨Ⅰ-Ⅱ8-1514-17巨长春瑞滨Ⅲ7-1014-28白、巨、红长春新碱Ⅰ-Ⅱ1021白、巨、红第9页，共26页。不同药物对骨髓的抑制强度不同，多数抗癌药物的骨髓抑制，出现于用药后1-3周，持续2-4周恢复。由于粒细胞和血小板的半衰期短，而红细胞的半衰期较长（120天）。多数药物以抑制WBC为主，并伴血小板相应下降，红细胞系干细胞的减少情况不容易在外周循环池中表现出来。第10页，共26页。化疗后的中性粒细胞减少■中性粒细胞下降的程度与抗肿瘤药物的种类、剂量、患者的状况等多种因素有关。■中性粒细胞减少的程度和感染的风险相关，感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，主要部位为消化道和呼吸道。■中性粒细胞减少是化疗最常见的死因，是化疗的主要剂量限制性毒性。第11页，共26页。粒细胞下降的处理原则减少化疗用药剂量，严重者及时停药使用G-CSF（粒细胞集落刺激因子）并发腹泻需口服抗生素合并发热需住院治疗并使用广谱抗生素化疗期间密切监测血象成分输血（浓缩白细胞）：主要用于粒细胞减少并感染，且抗生素治疗难以控制者。中性粒细胞<0.5×109/L时输注。第12页，共26页。发热性中性粒细胞减少的处理发热性中性粒细胞减少是肿瘤化疗患者最常见且严重的并发症。发热不由肿瘤本身、药物等非感染性因素引起。中性粒细胞减少症伴发热的处理

(1)仔细检查并尽可能发现感染病灶及感染;

(2)常规进行尿、血培养、中心静脉置管或

可疑感染部位的培养;

(3)拍摄胸片,每天或隔天检查血常规;

(4)经验性应用广谱抗生素，根据药敏试验

结果更换抗生素。第13页，共26页。G-CSF应用1发现粒细胞下降时是否应用或需要用多少剂量G-CSF时，需要考虑以下三个问题：

(1)化疗药物的种类、剂量和联合用药；

(2)化疗开始和结束的时间至发现粒细胞下降的时间；

(3)患者的KPS评分情况和有无感染的易感因素。第14页，共26页。G-CSF应用2■化疗给药结束后24～48小时起皮下注射(1)对化疗强度较大或粒细胞下降较明显的患者以150ug/d的剂量连续用药5天以上较为适宜，至中性粒细胞恢复至5.0×109/L停药。(2)化疗药物剂量较低，估计骨髓抑制不太严重者，可使用较低的预防剂量，以75ug/d的剂量用药，至中性粒细胞数稳定于安全范围。(3)对化疗后中性粒细胞已明显降低者（中性粒细胞数＜1.0×109/L），以300ug/d的剂量用药至中性粒细胞恢复至5.0×109/L以上，稳定后停用本品并监视病情。第15页，共26页。粒细胞下降：抗生素的使用何时用：一般认为，对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于4度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性使用抗生素。用什么：理论上抗生素的使用应该以药敏为依据，但实际工作中很难实现，故多为经验性用药。通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素。何时停：如果患者有发热，应在发热消退至少48小时后停；如果患者为4度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。第16页，共26页。导致血小板减少的化疗药物

可导致白细胞减少的化疗药物大多会同时引起血小板降低。以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、吉西他滨、阿霉素类反复应用时常可导致慢性血小板减少。

第17页，共26页。血小板减少的处理原则1血小板减少主要是防止出血，应用有关的造血生长因子和输注血小板。细胞因子：血小板低于40～60×109/L并有可能继续下降时，可考虑使用IL-11或TPO。成分输血：血小板低于20～40×109/L并有出血倾向时除了IL-11和TPO还应输注血小板。第18页，共26页。血小板减少的处理原则2处理血小板减少症时,还应注意以下几点:血小板<50×109/L时,应减少活动,预防损伤,避免搬运重物,防治便秘;维持收缩压在140mmHg以下,预防颅内出血;避免使用非甾体消炎药或含有阿司匹林的药物;肌肉注射等创伤性操作后必须局部按压5分钟以上。第19页，共26页。白介素-11（IL-11)药理作用

IL-11是一种促血小板生长因子，可直接刺激骨髓造血干细胞和巨核祖细胞的增殖，诱导巨核细胞的成熟分化，增加体内血小板的生成。用法用量

推荐本品应用剂量为3mg/d，于化疗结束后24-48小时起或发生血小板减少后皮下注射。血小板计数恢复后及时停药。第20页，共26页。人血小板生成素(TPO)药理作用

TPO是刺激巨核细胞生长及分化的内源性细胞因子，对巨核细胞生成的各阶段均有刺激作用，可以明显升高血小板数目。用法用量预计化疗药可能引起血小板减少及诱发出血且需要提升血小板时，化疗药后6～24小时皮下注射本品，每次15000U；血小板计数恢复至100×109/L以上停用。第21页，共26页。肿瘤相关性贫血乳腺癌相关性贫血：出血，骨髓侵犯，溶血，营养不良，铁代谢异常，肾脏功能损伤，化疗放疗引起的骨髓抑制等。可导致白细胞、血小板减少的化疗药物大多会同时引起贫血，但贫血的出现相对缓慢，多为慢性贫血。第22页，共26页。肿瘤相关性贫血的治疗原则输血：是治疗贫血的传统方法，通常用于Hb＜80g/L的患者。优点：快速提升Hb水平，迅速减轻症状缺点：效果是短暂，不稳定注射重组人促红细胞生成素（rhEPO）：是肿瘤相关性贫血治疗的另一选择。第23页，共26页。重组人红细胞生成素(EPO)

EPO是一种分子质量为46kDa的糖蛋白细胞因子。能刺激幼稚红细胞的增生，血红蛋白化和红细胞的成熟。用法用量：起始剂量150IU/kg体重/次