甘肃省人民医院医疗核心制度(2025年修订版)

甘肃省人民医院医疗核心制度（2025年修订版）首诊负责制1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4.首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务处或总值班协调解决，不得推诿。6.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医务处或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，医院将追究首诊医师、当事人和科室的责任。三级医师查房制度1.临床科室应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2.主任医师或副主任医师查房每周至少1次；主治医师查房每日至少1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房；一线值班医师负责夜间查房；节假日必须有副主任医师以上职称医师坚持查房。对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时查看患者。科主任、主任医师（副主任医师）查房，应有主治医师、住院医师、护士长和其他相关人员参加。3.科主任行政查房每周至少1次。重点检查疑难、高危病例，审查新入院病人的诊断、特殊检查及治疗计划，决定重大手术和会诊；检查医嘱、病历，纠正错误；考察下级医师的业务水平，组织学习本专业及相关疾病诊疗的新进展。4.上级医师查房前要充分准备好病历、影像学资料、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师报告病情、检查化验结果、初步诊断并提出需要解决的问题。上级医师根据情况明确提出进一步诊治意见。5.查房内容：（1）住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。重点巡视急、危重、疑难、待诊断、新入院、手术前后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。（2）主治医师查房，对所管患者分组进行系统查房。要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果，并对诊治做出明确指示；决定患者出院。（3）主任医师（副主任医师）查房，重点解决疑难病例及疗效不佳的病例；审查对新入院、危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理的意见；决定患者转科、转院；进行必要的教学工作。会诊制度1.会诊包括：急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊。2.急诊会诊：可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。3.科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。由主治以上职称医师提请会诊科室。申请会诊科室应提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况填写在会诊单上。应邀科室在24小时内派本院主治医师以上人员进行会诊。被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。4.全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，将会诊病例的患者基本信息（姓名、年龄、性别、住院号）、病情摘要、讨论目的、讨论时间和拟邀请人员报医务处，由医务处通知有关科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，必要时业务副院长参加。最后由主持人作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。5.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，可邀请外院医师来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写《甘肃省人民医院会诊邀请函》，科主任签字后报医务处审批。医务处与有关单位联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务处或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务处批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。6.外出会诊：外院邀请本院会诊时，必须提供单位会诊邀请函，经医务处同意办理外出会诊手续后方可外出会诊。否则由此发生的医疗纠纷、交通事故及其他不良后果，由外出应诊医师本人承担一切责任。医务处根据申请会诊医院的要求，选派副高以上医师（特殊情况下可考虑安排主治医师）前往会诊。属于点名会诊者，由医务处通知相应科室主任，由主任通知个人。原则上外出会诊应在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下进行。医师外出会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，完成会诊任务并报医务处。在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊，同时立即报告医务处，决定是否进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该病人，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该病人转往具备收治条件的医疗机构诊治。有下列情形之一的，医院不安排医师外出会诊：（1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；（2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；（4）省级卫生行政部门规定的其他情形。值班和交接班制度1.值班制度⑴临床及医技科室均实行24小时值班制，节假日及夜间妥善安排值班人员。⑵临床科室值班设置一、二线和预备值班人员,二线医师为值班的主要责任人。⑶值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医务处（非正常工作时间报总值班）。⑷一线值班医师必须24小时在岗，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方式。医技科室值班人员需要前往病区进行诊疗工作时，需在科室明显位置注明去向及联系方式并保持通讯通畅。⑸临床科室应妥善安排值班人员，禁止一线值班医师“一岗双责”，不能既值班又上门诊、做手术等。一线值班医师上门诊、手术时，二线医师需在岗值班；一二线值班医师同时上手术时，预备值班人员需到岗代班。2.交接班制度⑴各科室均实行早班集体交接班，由科室负责人召集全科室医护人员开晨会，由夜班护士和医师分别报告病房值班情况，重点包括病区内患者的收治、诊治情况及重点患者情况。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中。⑵值班医师每日在下班前至病区，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡视病房，危重患者和当天新入院患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接医师执行双签字。疑难危重病例讨论制度1.凡遇确诊困难或疗效不确切、病情严重、住院天数超30天、重大手术、非计划再次手术、非计划再入院和输血超过1600毫升等病例，均应由科主任或主治医师主持疑难危重病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。2.医务处对上述病例进行医疗监控，必要时对诊断有争议或治疗难度较大的病例组织全院病例讨论，以确定诊疗措施。3.主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。4.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。5.科室要对住院天数超过30天、重大手术、非计划再手术、非计划再入院和输血超过1600毫升等患者，定期分析评议，查找问题，持续改进。急危重患者抢救制度1.急危重患者的救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊出诊或请假等）由值班二线医师负责，重大或群体性事件应由科主任负责，同时上报医务处或院领导组织实施抢救工作。2.主管医师应根据患者病情及时与患者家属（或委托代理人）进行告知，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。3.在抢救危重症患者时，必须严格执行抢救流程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录时必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。4.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医务处协调解决。术前讨论制度1.科室三、四级手术、疑难危重患者手术，必须在全科范围进行术前讨论，由科主任主持，手术医师及手术相关人员参加。讨论重点是手术前准备情况、手术指征、手术方案，术中和术后可能出现的意外及防范措施等；二级及以下手术在学科专业组范围内进行术前讨论。2.危重患者手术、高风险手术、新技术手术，须请麻醉科参加术前讨论。3.术前讨论后，手术医师（本院医师；术者或一助）应及时与患者及家属详细告知手术必要性、风险、可能出现的并发症等，并签署《手术知情同意书》。死亡病例讨论制度1.住院期间死亡患者，科室及时将死亡报告单上报医务处，在死亡后一周内由科室组织开展死亡病例讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例及时上报医务处或总值班，在6小时内完成死亡病例讨论。2.死亡病例讨论由科主任主持，全科所有医师及及护士长参加，必要时医务处派人参会，专人记录，并建立死亡病例讨论记录本。讨论应做到客观、公正、严谨，死亡病例讨论必须明确以下问题：①死亡原因。②诊断是否正确。③治疗护理是否恰当及时。④从中汲取哪些经验教训。⑤今后努力的方向。手术安全核查制度1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。5.实施手术安全核查的内容及流程。⑴麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。⑵手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。⑶患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。⑷三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，日间手术患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。10.医务处对制度实施情况进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术分级管理制度一、手术分级本制度所指手术主要包括各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗等有创操作。医院对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，在审核其专业能力后授予相应手术权限。1.四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2.三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。3.二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。4.一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二、手术医师分级及手术权限

根据医师取得的卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。三、四级手术必须有两名以上本院医师参加。一、二级手术应有术前小结，三、四级手术应有术前讨论。医务处负责监督检查，发现违反相关规定者，应停止手术并按有关规定处理。

1.住院医师⑴低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。在上级医师指导下，可主持一级手术。

⑵高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

2.主治医师

⑴低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。⑵高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者，可主持三级手术。3.副主任医师⑴低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者，可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。⑵高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。4.主任医师受聘主任医师岗位工作者，可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。三、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。1.常规手术⑴四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。特殊病例手术须填写《重大手术审批表》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处，由业务副院长审批。⑵三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。⑶二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。⑷一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。2.急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。3.新技术、新项目手术⑴一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《重大手术审批表》，签署同意意见后报医务处，由医务处备案并提交业务副院长或院长审批。⑵高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生计生行政主管部门。⑶开展重大的新手术以及探索性手术项目，需经省卫计委指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全、社会环境和社会伦理学等的项目还需按规定上报国家有关部门批复。4.外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按《医师外出会诊管理暂行规定》办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。外籍医师的执业手续按《外国医师来华短期行医暂行管理办法》有关规定审批。5.特殊手术凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须经科内讨论并填写《甘肃省人民医院重大手术审批表》，科主任签字报医务处审核，由业务副院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。⑴被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。⑵被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士。⑶可能导致各种原因导致毁容或致残的手术。

⑷有重大医疗事故争议的。⑸同一病人24小时内需再次行重大手术的。重大医疗事件报告制度1.发生接收大批集体伤害患者、甲类传染病患者、保健对象、涉外患者及必须动员多个科室力量抢救伤病员等事件,立即向医务处报告。2.重大手术事前需填写《甘肃省人民医院重大手术审批表》报医务处审批后方可进行。3.需紧急手术而病员家属和其他关系人不在场，要立即报告医务处。4.发生手术或其他创伤性医疗措施的重大并发症、严重的药物不良反应、严重院内感染或群体性不明原因的疾病、发生输血、输液错误、非计划再次手术等重大医疗不良安全事件时，在采取积极措施进行救治的同时，应立即向科主任、医务处报告。5.收治涉及纠纷、法律和政治问题以及有自杀迹象的患者时，立即向医务处、保卫科报告。6.病人死亡需尸体解剖时，立即向医务处报告。7.其他特殊情况。注：逢非正常工作时间报医院总值班。抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。1.分级原则⑴非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。⑵限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。⑶特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。2.分级管理⑴“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。⑵“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。⑶临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。⑷紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。新技术和新项目准入制度第一条为加速医院发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据国家卫计委《医疗技术临床应用管理办法（试用）》，结合我院实际，特制定本制度。第二条新技术项目包括㈠使用新试剂的诊断项目。㈡使用二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目。㈢创伤性诊断和治疗项目。㈣生物基因诊断和治疗项目。㈤使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目。㈥其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。第三条新技术项目分类管理㈠第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。㈡第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫计委批准后才能开展的医疗技术项目。具体目录见省卫计委《第二类医疗技术目录》。㈢第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报国家卫计委审批后才能开展的医疗技术项目。具体目录见国家卫计委《第三类医疗技术目录》。第四条新技术、新项目准入申报流程㈠开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应是具有副主任医师以上专业职称的本院职工，填写《新技术、新项目开展申报表》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务处。㈡在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：1.拟开展的新技术、新项目目前在国内外临床应用基本情况。2.临床应用意义、适应证和禁忌证。3.详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。4.技术路线：技术操作规范和操作流程。5.拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等各种支撑条件。6.详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。㈢拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须符合医院相关制度。第五条新技术、新项目准入审批流程㈠科室提出申请，填写《申报表》，上报医务处。㈡医务处对科室递交的《申报表》进行审查，审查内容包括：1.申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规。2.申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性。3.参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要。㈢检验新项目需要征求相关临床科室意见。㈣医务处审核合格项目，委托医学伦理委员会和学术委员会进行论证，听取该项目负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录在《审批表》，并由医务处提交医疗质量管理委员会讨论。㈤医务处负责对二、三类新技术项目按程序进行上级卫生计生行政部门审批备案。审批后新技术项目通知科室可以按计划具体实施。㈥对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，根据各专业委员会意见，医务处均予书面答复说明理由。第六条新技术、新项目临床应用质量控制流程㈠批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务处负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。㈡新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室主任立即向医务处报告。1.开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其他关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的。2.发生与该项技术直接相关的严重不良后果的。3.发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的。4.发现该项技术存在伦理道德缺陷的。第七条新技术、新项目监督管理流程㈠医务处做为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术项目管理档案，对全院开展项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。㈡医务处定期追踪项目的进展情况，会同经管处对其疗效、社会效益及经济效益进行评估。㈢各临床医技科室每年完成的新技术项目，重点科室要求至少2项，普通科室至少1项。㈣原则上，每年3月底前各科室上交当年度的经科室讨论、并由科主任签字确认的《申报表》。㈤各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应向医务处汇报，每年11月份将当年开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写《年度工作报告》（附件3），详细开展例数、经济效益、社会效益、目前存在问题等，医务处针对汇总情况进行有重点的抽查核实。㈥各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。第八条

实施与动态管理㈠各科室开展新技术新业务时，应选派业务能力好，责任心强的医务人员实施此工作，并及时总结经验，待条件成熟后逐步推广。科主任为开展新技术新业务的监管负责人，应随时了解开展情况，解决出现的问题，必要时向医务处等部门报告，以保证项目顺利实施。㈡实施中如发生并发症及其它问题时，除积极予以处理外，应立即报告科主任及医务处等有关部门，不得迟报、瞒报、漏报，否则后果由责任人自负。㈢科室需对项目的进展情况进行登记，包括病例的登记。㈣医务处定期追踪项目的进展情况，会同经管处对其疗效、社会效益及经济效益进行评估，向主管院长汇报，对疗效、社会效益和（或）经济效益不好，或发生重要并发症，或医疗事故的项目责令整改，直至终止。㈤开展新技术新业务的时限为1-2年，具体由审批部门确定，时限期满后自然转成常规业务。危急值报告制度一、“危急值”定义“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。二、“危急值”报告、处置制度㈠医技科室的报告、处置制度1.根据临床工作需要，各医技科室及提供特殊检查的临床科室需建立危急值项目表、制定危急限值。并根据临床实际情况定期修改、删除或增加某些实验项目，以适合于本院病人群体的需要。2.当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，应立即电话报告相关临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值登记本》上详细记录。3.门、急诊患者出现“危急值”后，应立即电话通知接诊医生，同时通知病人或家属取报告以及时就诊。无法通知病人时，应及时向门诊部、医务处报告，并负责跟踪落实，并在《危急值登记本》登记。4.医技科室必要时追踪临床科室对危急值的处置结果。5.医技科室须每月对“危急值”进行分析前影响因素、室内与室间影响因素的分析，整合后向职能部门提供整改方向及建议，并在记录本上记录持续改进进程与结果。㈡临床科室的报告、处置制度1.临床科室护士在接到“危急值”电话报告后，须在《危急值登记本》准确记录，立即报告医生。同时核对标本采集方式、方法、时机、送检时间的实际状况正确与否。2.医师接获“危急值”告知后，立即进行相关处置，同时向上级医师汇报，必要时院内会诊，并在6小时内记录处置过程。3.经处置危急值复查正常后，或已脱离危急值范围，医师须书写“危急值处置专项记录”，内容包含：“危急值”初始状态、上级指示、处置过程、疗效评价、成因分析与改进措施。㈢门、急诊科室的报告、处置制度门、急诊医生接获“危急值”电话报告后，尽可能告知病人或家属，并将“危急值”处置措施记录在门诊病历中。病历书写基本规范（卫医政发〔2025〕11号）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页（门(急)诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。㈠患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。㈡主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。㈢现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。㈣既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。㈤个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。㈥体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。㈦专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。㈧辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。㈨初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。㈩书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：㈠首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）:根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。㈡日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。㈢上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。㈣疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。㈤交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。㈥转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。㈦阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。㈧抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。㈨有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。㈩会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章病历打印第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章其他第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2025〕286号)的规定书写。第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条本规范自2025年3月1日起施行。我部于2025年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2025〕190号)同时废止。临床输血管理实施细则第一章总则第一条为规范临床合理用血，根据《中华人民共和国献血法》、卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，制定本实施细则。第二条成立临床用血管理委员会，主任委员由分管医疗的副院长担任，成员由医务处、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部、手术室等部门负责人组成。医务处、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作。第二章输血申请第三条申请输血应由中级以上专业技术任职资格的医师逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。第四条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务处或主管领导同意、备案，并记入病历。第五条申请输血患者，应进行输血前的检查。首次输血前应做ABO、RH（D）、不规则抗体检查、ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。曾输过血的患者，在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型；再次入院需输血时应进行ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR检查。第六条临床输血一次用血、备血量超过1600毫升时要履行报批手续，需经输血科签字，由科室主任签名后报医务处批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。第七条对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。第八条凡患者血红蛋白低于100g/L和红细胞压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科。1.内科指征：⑴红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白<60g/L时可考虑输注。⑵血小板：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：血小板计数>50×109/L一般不需输注。血小板30-50×109/L根据临床出血情况决定，可考虑输注。血小板计数<5×109/L应立即输血小板防止出血。预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效，有出血表现时一次足量输注。⑶新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10-15ml/kg新鲜冰冻血浆。⑷洗涤红细胞：用于避免引起同种异体白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者。⑸冷沉淀：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。⑹全血：用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要治疗方案。2.手术及创伤输血指南⑴悬浮红细胞:用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可同时应用晶体液或胶体液。血红蛋白>100g/L可以不输。血红蛋白<70g/L，应考虑输。血红蛋白在<70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心脏代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输注。⑵血小板:用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向者。血小板计数>100×109/L，可以不输。血小板计数<50×109/L，应考虑输。血小板计数在50～100×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。⑶新鲜冰冻血浆:用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT>正常值1.5倍，创面弥漫性渗血。患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。⑷全血:用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。注:①红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送,但这两者的生理影响不一样。失血达总血容量３０%才会有明显的低血容量表现。年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。②无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，血红蛋白>60g/L的贫血不影响组织氧合，急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出量的增加及氧离曲线右移而代偿。心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度>100g/L,以保证足够的氧输送。③只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/L,即使凝血因子只有正常的30%,凝血功能仍可以维持正常。即患者血液置换量达全身血液容量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。第三章受血者血样采集和送检第九条确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好与申请单联号相同的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。第十条血液采集后，由病区医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，合格后输血科保存备用。第四章交叉配血第十一条受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内采集。超过3天必须重新采集。第十二条输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。第十三条凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。第十四条凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。第十五条两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。第五章血液入库、核对、贮存第十六条全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期。血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号、条形码、储存条件）等。第十七条输血科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。第十八条按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。第十九条禁止接受不合格血液入库。第二十条医疗机构的储血设施应当保证完好，全血、红细胞冷藏温度应当控制在2-6℃，血小板应当控制在20-24第二十一条贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿(90㎜)细菌生长菌落<8CFU/10分钟或<200CFU/M3合格。第六章取血（血液的发放管理）第二十二条配血合格后，临床科室应当由主管医师持病历和输血申请条码领取临床用血，实习医师不得取血。第二十三条取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病室/门急诊、床号、血型、供血者血袋编号、血型、血液量、采血日期、血液有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等准确无误时，双方共同签字后方可发出。第二十四条凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出:1.标签破损、字迹不清;2.血袋有破损、漏血;3.血液中有明显凝块;4.血浆呈乳糜状或暗灰色;5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;7.红细胞层呈紫红色;8.过期或其他须查证的情况。第二十五条血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6°C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。血液发出半小时后不得退回。第七章输血（输血管理）第二十六条输血前由两名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否异常。准确无误方可输血。第二十七条输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。第二十八条取回的血应4小时内输用完毕，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。第二十九条输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。第三十条输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务处。输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。并将血袋送回输血科至少保存一天。第八章输血不良反应管理第三十一条输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2.立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。第三十二条疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查:1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录;2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验;3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量;4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验;6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白;7.必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。第三十三条输血不良反应处理流程为：立即停止输血、更换输液管、改换生理盐水、报告医生、遵医嘱给药、严密观察并做好记录、填写输血反应报告单、上报输血科。怀疑严重反应时，保留血袋、抽取患者血样、送输血科。第九章积极动员患者自体输血和亲友献血第三十四条开展自身输血。对于择期手术患者，如果患者符合标准，要动员患者进行自身输血，手术患者如果符合稀释性自身输血标准，要实施稀释性自身输血；出血量较大患者，要采取回收式自身输血，真正落实好血液保护措施。第三十五条积极宣传和动员开展择期手术患者和家庭储血及互助储血工作。经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友献血。第三十六条患者亲友互相献血，由血站采集血液和初、复检，并负责调配合格血液。第十章成分输血第三十七条成分输血的优点：一血多用，节约用血，制品浓度与纯度高，疗效好，最大限度地减少输血不良反应及输血传染病。第三十八条成分输血的目的：1.补充血容量，可以输用白蛋白；2.补充携氧能力可以输用红细胞悬液、洗涤红细胞等；3.补充凝血因子纠正出血，可以输用血小板、新鲜血浆以及冷沉淀；4.纠正免疫功能不全提高免疫力，可以输用转移因子、干扰素和丙种球蛋白等。第三十九条成分输血的原则：1.严格掌握输血适应症，输血的数量和种类取决于患者对血液成分的恢复能力，取决于输用成分血的寿命，取决于病情需要，决不可千篇一律都输全血，对可输可不输的患者坚决不输，禁止输安慰血；2.适合成分血的患者，决不给全血，临床95%的输血患者是需要某种成分，而不适合输全血；3.各种成分血的输注剂量要符合治疗标准剂量，一次要给足才能达到预期疗效。第十一章输血病程记录管理第四十条输血前有输血评估，并认真书写病程记录，记录包括输血原因，输血适应症，需要输注的血液成分、血型及数量，不同输血方式的选择与记录，有无输血不良反应以及处理措施。第四十一条输血后48小时病程记录有输注效果评价的描述，复查相关检查，记录输血后患者精神状况及病情有无好转等，是否达到输血预期的评价。第十二章监督与管理第四十二条临床输血管理委员会或其委托执行职能的相关职能科室定期对临床科室用血情况进行检查，对违反临床输血管理有关规定的科室，扣发科室质量分，直接责任人酌情扣发当月绩效工资，连续三次者，取消其临床用血资格，年终不得评优；构成严重后果的，依法追究责任，并记录医师不良行为。 第四十三条本细则自下发之日起执行。甘肃省人民医院会诊邀请函邀请医院及专业：邀请医师及职称：患者姓名：科室：性别：年龄：初步诊断：病情摘要：会诊目的：会诊科室：负责人：主管医师：会诊时间：年月日时分会诊地点：会诊结果：医务处审批年月日（印章）手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：恢复室□病房□ICU病房□急诊□离院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：姓名：甘肃省人民医院