吉安医保管理办法

吉安医保管理办法一、总则（一）目的为了加强吉安市医疗保险管理，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险基金的使用和管理，根据国家和省有关法律法规及政策规定，结合本市实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于吉安市行政区域内基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）、补充医疗保险、医疗救助等医疗保险制度的管理。（三）基本原则1.以人为本，保障基本。不断提高医疗保险保障水平，确保参保人员公平享有基本医疗服务。2.统筹共济，互助互济。通过基金统筹，发挥共济功能，分散医疗风险，保障参保人员的基本医疗需求。3.收支平衡，略有结余。合理确定医疗保险筹资水平和待遇标准，确保基金收支平衡，略有结余，实现可持续发展。4.规范管理，强化监督。严格执行医疗保险政策法规，加强基金管理和监督，确保基金安全、有效使用。二、参保登记与缴费（一）参保登记1.城镇职工基本医疗保险参保范围包括本市行政区域内的各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及有雇工的个体工商户及其雇工。2.城乡居民基本医疗保险参保范围包括本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生等。3.参保单位和个人应按照规定的时间和方式办理参保登记手续，如实提供相关资料。4.医疗保险经办机构负责审核参保登记资料，对符合条件的予以办理参保登记，并建立参保人员信息档案。（二）缴费1.城镇职工基本医疗保险缴费基数按照国家和省有关规定执行，缴费比例由市人民政府根据实际情况确定。2.城乡居民基本医疗保险缴费标准由市人民政府根据国家和省有关规定，结合本市经济社会发展水平和居民人均可支配收入等因素确定，并适时调整。3.参保单位和个人应按时足额缴纳医疗保险费。逾期未缴费的，按照规定加收滞纳金。4.鼓励有条件的用人单位和个人通过银行代扣、网上缴费等方式缴纳医疗保险费，方便快捷。三、医疗保险待遇（一）门诊待遇1.城镇职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构门诊就医，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准的费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，由个人自付。2.城乡居民基本医疗保险参保人员在定点基层医疗卫生机构门诊就医，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准的费用，按照规定报销。3.建立门诊慢性病、特殊疾病保障制度，对患有规定慢性病、特殊疾病的参保人员，在定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，按照规定报销。（二）住院待遇1.城镇职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构住院就医，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准的费用，按照规定报销。2.城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构住院就医，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准的费用，按照规定报销。3.对参保人员在统筹地区外就医的，按照规定办理转诊转院手续，其医疗费用按照规定报销。（三）大病保险待遇1.建立大病保险制度，对参保人员经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险按照规定报销。2.大病保险起付线、报销比例和最高支付限额由市人民政府根据国家和省有关规定确定，并适时调整。（四）医疗救助待遇1.对城乡低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等困难群体，按照规定给予医疗救助。2.医疗救助包括门诊救助和住院救助，救助标准由市人民政府根据国家和省有关规定确定，并适时调整。四、医疗保险基金管理（一）基金筹集1.医疗保险基金由参保单位和个人缴纳的医疗保险费、政府补助、基金利息收入等组成。2.医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。（二）基金支出1.医疗保险基金支出包括医疗保险待遇支出、医疗救助支出、经办机构的管理费支出等。2.医疗保险待遇支出按照规定的范围、标准和程序审核支付。医疗救助支出按照医疗救助政策规定审核支付。经办机构的管理费支出按照国家和省有关规定执行。（三）基金预算1.医疗保险经办机构应按照国家和省有关规定，编制年度医疗保险基金预算草案，报同级财政部门审核。2.财政部门应按照规定对医疗保险基金预算草案进行审核，并报同级人民政府批准。3.医疗保险经办机构应严格执行医疗保险基金预算，定期向同级财政部门和人力资源社会保障部门报告预算执行情况。（四）基金监督1.建立健全医疗保险基金监督管理制度，加强对基金筹集、支出、管理等环节的监督检查。2.人力资源社会保障部门、财政部门、审计部门等应按照各自职责，对医疗保险基金进行监督检查，确保基金安全、有效使用。3.医疗保险经办机构应定期向社会公布医疗保险基金收支情况，接受社会监督。五、医疗保险服务管理（一）定点医疗机构管理1.医疗保险经办机构应按照规定的条件和程序，确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订服务协议。2.定点医疗机构应严格执行医疗保险政策法规，按照服务协议为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务。3.医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构的监督检查，对违反服务协议的定点医疗机构，按照规定进行处理。（二）定点零售药店管理1.医疗保险经办机构应按照规定的条件和程序，确定定点零售药店，并与定点零售药店签订服务协议。2.定点零售药店应严格执行医疗保险政策法规，按照服务协议为参保人员提供药品销售服务。3.医疗保险经办机构应加强对定点零售药店的监督检查，对违反服务协议的定点零售药店，按照规定进行处理。（三）医疗服务管理1.参保人员在定点医疗机构就医，应遵守医疗机构的规章制度，按照规定的程序就医。2.定点医疗机构应严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，合理检查、合理治疗、合理用药。3.医疗保险经办机构应加强对医疗服务的监督检查，对违反规定的医疗服务行为，按照规定进行处理。六、医疗保险经办管理（一）经办机构职责1.医疗保险经办机构负责医疗保险的参保登记、缴费核定、待遇审核支付、基金管理、服务协议管理等工作。2.医疗保险经办机构应建立健全内部管理制度，加强队伍建设，提高服务水平。（二）经办流程1.参保登记流程：参保单位和个人向医疗保险经办机构提交参保登记资料，经办机构审核后办理参保登记手续。2.缴费核定流程：医疗保险经办机构根据参保登记信息，核定参保单位和个人的缴费金额，并通知参保单位和个人按时足额缴费。3.待遇审核支付流程：参保人员在定点医疗机构就医后，定点医疗机构上传医疗费用信息，医疗保险经办机构审核后按照规定支付医疗费用。4.基金管理流程：医疗保险经办机构按照规定筹集、管理和使用医疗保险基金，定期编制基金收支报表，接受财政部门和审计部门的监督检查。（三）信息化建设1.加强医疗保险信息化建设，建立健全医疗保险信息管理系统，实现参保登记、缴费核定、待遇审核支付、基金管理等业务的信息化管理。2.推进医疗保险信息系统与定点医疗机构、定点零售药店的信息联网，实现医疗费用实时结算。3.加强医疗保险信息安全管理，保障参保人员信息安全。七、法律责任（一）参保单位和个人的法律责任1.参保单位和个人有下列行为之一的，由人力资源社会保障部门责令改正；情节严重的，按照有关规定进行处罚：未按照规定办理参保登记、缴费核定手续的；骗取医疗保险待遇的；其他违反医疗保险规定的行为。2.参保人员骗取医疗保险待遇的，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的医疗保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（二）定点医疗机构和定点零售药店的法律责任1.定点医疗机构和定点零售药店有下列行为之一的，由医疗保险经办机构按照服务协议进行处理；情节严重的，取消其定点资格：违反医疗保险政策法规和服务协议的；骗取医疗保险基金的；其他违反医疗保险规定的行为。2.定点医疗机构和定点零售药店骗取医疗保险基金的，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的医疗保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（三）医疗保险经办机构及其工作人员的法律责任1.医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源社会保障部门责令改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：未按照规定办理参保登记、缴费核定、待遇审核支付等手续的；挤占、挪用医疗保险基金的；