下消化道出血

下消化道出血

LowerGastrointestinalHemorrhage流行病学1.占消化道出血的15%。2.从30岁到90岁，发病率增加200倍。病因-肠道原发疾病1.肿瘤和息肉2.炎症性病变3.血管病变4.肠壁结构性病变5.肛门病变痔和肛裂病因-全身疾病累及白血病和出血性疾病;风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等;恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎。腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血。症状1.血便慢性隐性出血(10%)无肉眼血便。慢性显性出血和急性出血(52%～60%)：肉眼血便。粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。症状2.全身反应：成人失血量<400ml(循环总量的10%):一般无临床症状和体征。成人出血量500ml/d(循环总量的15%):循环障碍之表现(头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等)。成人失血量≥1000ml/d(循环总量的25%):休克表现(面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿(<17ml/h)、血压下降等)。症状3.失血性贫血的表现；4.原发病的临床表现。诊断1.与上消化道出血鉴别：病史和体征。

上消化道出血常表现为呕血或呕咖啡色物，以上腹部症状为主，胃管可吸出血性液体。辅助检查：内镜。2.出血量的估计：出血量和速度：消化道出血在5ml/d,仅潜血试验阳性,大便颜色不变。出血量在每天50～100ml可见到血便。大出血的量化指标：目前不统一。①成年人出血量≥1000ml/d。②每日失血量≥循环总血量的25%。③收缩压≤80mmHg。④每小时出血量≥80ml。⑤Hb≤80g/L。3.病因和定位诊断：LGIB较上消化道出血病因复杂，小肠又不易检查，诊断相对困难。在BLAC中,来自于小肠占20%～33%,大肠占67%～80%。约15%～35%的LGIB找不到病因。大便性状：黑便或柏油便：上消化道或小肠出血。暗红色便：横结肠以上。鲜红色便：横结肠以下。病人及发病特点：小儿：息肉、结肠炎常见。老人：憩室、血管发育不良、内痔、恶性肿瘤、抗凝治疗或NSAID性肠病常见。急性出血：憩室病和血管发育不良最常见。慢性出血：痔和肿瘤是最常见原因。出血前病史：结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道疾病。动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎。在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应考虑原发病引起的肠道出血。伴随症状：伴有发热：见于肠道炎症性病变、全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及风湿性疾病。伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌。不伴有明显腹痛：多见于息肉、未引起肠梗阻的肿瘤、无合并感染的憩室和血管病变。体格检查应特别注意:1.皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张;浅表淋巴结有无肿大。2.腹部检查要全面细致。特别注意腹部压痛及腹部包块。3.一定要常规检查肛门直肠,注意痔、肛裂、瘘管;直肠指检有无肿物。实验室检查常规血、尿、粪便及生化检查。疑伤寒作血培养及肥达氏试验。疑结核作结核菌素皮试。疑全身性疾病作相应检查。影像学检查1.结肠镜检查是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。2.X线钡剂造影X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变,一般主张进行双重气钡造影。小肠X线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法。

X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行3.核素扫描或选择性腹部血管造影必须在活动性出血时进行4.小肠镜检查国内仅少数医院开展5.腹腔镜检查其他检查(五)挂线试验(六)手术探查：各种检查不能明确出血灶,大出血持续危及患者生命,必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现,此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。隐原性出血是指常规内镜和X线钡剂造影不能确定出血来源的持续或反复消化道出血,多为小肠的肿瘤、Meckel憩室和血管病变。在出血停止期,应对小肠作重点检查,高质量的小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段,有条件可作小肠镜检查;在出血发作期,应及时作99m锝标记红细胞静脉注射腹部核素扫描或腹腔动脉造影,以期发现出血部位及病变；出血不止危及生命者行手术探查,探查时可辅以术中内镜检查。治疗下消化道出血主要是病因治疗,大出血时应积极抢救一、一般急救措施及补充血容量（同上消化道出