自主教学-消化道出血

消化道出血诊疗思路学习要点消化道出血的定义、临床表现及诊断上消化道及下消化道出血的判断及常见病因消化道出血是否停止的判断消化道出血病因诊断的辅助检查措施急诊内镜在消化道出血诊断中的意义急性消化道大出血的定义及急救措施消化道出血的诊疗思路病史姓名：王某性别：男年龄：60岁职业：干部主诉：黑便5天，加重伴头晕1天。现病史：患者5天前无明显诱因出现黑便，成形，柏油样，一天一次，无乏力、心悸，约两天转黄，患者未在意。1天前患者无明显诱因再次出现黑便，糊状不成形，共四次，伴头晕、乏力、心悸，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热，在当地院诊断消化道出血给予禁食、抑酸、止血、营养支持等治疗，病情好转，为求进一步诊治收入院。病史乙肝病毒携带史5年。冠心病史2年余，未系统诊治。既往体健，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术外伤史个人史：生于原籍，无外地久居史，不吸烟，饮酒约200g/d，30余年。既往史、婚育史、家族史无异常。体格检查T36.5P94次/分R20次/分Bp110/62mmHg老年男性，神志清，精神可，贫血貌，睑结膜及口唇苍白，无肝掌、蜘蛛痣，全身皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进。其余查体未见明显异常辅助检查血常规：WBC8.2*109/L

Hb112g/LPlt98*109/L凝血四项：未见明显异常

大便潜血：阳性

肝功肾功血糖：未见明显异常心电图：无明显异常

——当地医院化验结果讨论

初步诊断？消化道出血（gastrointestinalbleeding）来源于消化道的出血，分为上消化道出血和下消化道出血，以treitz韧带为界限。临床主要表现为黑便和（或）呕血。部分病人伴有头晕、心悸、四肢湿冷、少尿等循环衰竭的表现。消化道出血？上消化道出血：典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。出血量大也可表现为暗红色大便。下消化道出血：一般为血便或暗红色大便，不伴有呕血。上消化道出血VS下消化道出血初步诊断

上消化道出血

可疑病因？

上消化道出血的病因消化系统疾病上胃肠道食管:炎症、溃疡、肿瘤、损伤胃-十二指肠:炎症、溃疡、肿瘤、胃粘膜病变、异常血管、钩虫，等。门脉高压食管-胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病肝性溃疡邻近病变纵隔:肿瘤、脓肿胰腺-胆道:结石、炎症、肿瘤动脉瘤全身性疾病血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化，等血液病:血友病、血小板减少、白血病、DIC，等。尿毒症结绨组织病(血管炎)：SLE、结节性多动脉炎，等急性感染：出血热、钩体病常见原因:消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃粘膜病变、胃癌初步诊断

上消化道出血

急性胃黏膜病变？

消化性溃疡？

胃癌？

食管-胃底静脉曲张破裂？

与患者或家属交待病情评估：出血量？出血量的估计粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml黑粪50~100ml呕血250~300ml出现全身症状400~500ml周围循环衰竭＞1000ml最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率分级

出血量

血压

心率血红蛋白症状轻度<500ml基本正常正常<100

无变化

无或自觉头昏中度500-1000ml下降，收缩压90~70mmHg100~12070~100g/l晕厥，口渴，心悸，头晕，少尿重度>1000ml收缩压低于70mmHg>120<70g/l肢体厥冷，少尿，发绀，烦躁卧床休息，安静，保暖禁食保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息监测——T、P、R、血压、尿量......?一般治疗神志呼吸循环：心率、血压、脉搏、尿量、四肢及甲床的色泽、皮温化验检查：HB、HCT、Ret、BUN等静脉补液——维持血容量

立即建立快速静脉通道

常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。

输血？？输血指征存在以下情况考虑输血：收缩压低于90mmHg，或较基础收缩压下降超过30mmHg；血红蛋白低于70g/L，红细胞压积低于25%；心率增快，超过120次/min。注：输注库存血较多时，每600mL血应静脉补充葡萄糖酸钙10mL。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1℃)；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于30ml／h；中心静脉压恢复正常。

以下征象提示血容量补足：抑酸治疗抑酸药物能促进黏膜损伤或溃疡修复抑酸治疗在止血当中的作用

pH1-4之间有两个最适pH，

可溶解纤维蛋白血栓

pH=4时活性明显降低

pH>6时活性完全丧失020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH升高胃内pH并维持＞6可抑制胃蛋白酶李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44GreenFW,KaplanMM,CurtisLE,etal.Gastroenterology.1978;74(1):38-43升高胃内pH并维持＞6促进血小板聚集止血措施？其它营养支持对症处理治疗方案内科护理常规二级护理禁食心电图静脉采血：血常规、凝血、血生化、肝肾功、消化道肿瘤系列腹部CT合血去甲肾上腺素1mlpoq8h凝血酶500Upoq8h0.9%NS100ml埃索美拉唑40mgivdripbid+stNS20mL巴曲亭1Uivst营养支持、对症治疗补充医嘱？生长抑素及其类似物降低门静脉阻力能够减少内脏血流抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌

治疗方案内科护理常规二级护理禁食心电图静脉采血：血常规、凝血、血生化、肝肾功、消化道肿瘤系列腹部CT合血去甲肾上腺素1mlpoq8h凝血酶500Upoq8h0.9%NS100ml埃索美拉唑40mgivdripbid+stNS20mL巴曲亭1Uivst0.9%NS500ml

奥曲肽0.3givdripq12h+st心电监护记出入量营养支持、对症治疗入院后情况入院后24h患者黑便1次，量约100g，黑色糊状便，无头晕、心悸，生命体征平稳。血压:110/70mmHg,心率84次/分

入院后实验室检查检查：乙肝五项示小三阳，血常规示WBC7.8*109/L

Hb81g/L,Plt104*109/L,CEA8.67ng/ml,余（-）

心电图示T波略低平BUN

10.68mmol/L。腹部CT腹部CT：未见明显异常入院评估诊断

上消化道出血

急性胃黏膜病变？

消化性溃疡？

胃癌？出血是否停止下一步诊治措施与患者及家属沟通病情是否活动性出血

由于肠道积血需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现以下情况应考虑再出血或继续出血：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②血红蛋白浓度、血细胞比容与红细胞计数继续下降，网织红细胞计数持续增高；③周围循环衰竭经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮再次或持续增高Rockall评分系统分级高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量

评分0123年龄（岁）

<6060-79

>80休克无休克心动过速血压<100mmHg伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血出血严重程度与预后的判断入院评估诊断

上消化道出血

急性胃黏膜病变？

消化性溃疡？

胃癌？出血是否停止下一步诊治措施与患者及家属沟通病情

患者入院后第三天，出现心慌、烦躁，心电监护示心率124次/分，血压105/60mmHg

why?

处理：测血糖7.8mmol/L心电图：窦性心动过速急查血常规

约1.5小时后排便3次，初为黑色稀便，后转为暗红色血便，约1000ml。血常规示：WBC11.2*10^9/L,Hb54g/L

活动性出血！！!大出血！！！Whattodo？医嘱变动：改为一级护理病重再建静脉通道，加快输液速度请ICU会诊联系中心静脉置管706代血浆输血（红细胞、血浆）加强止血静推巴曲亭

急诊胃镜？

电子胃镜消化道钡餐？结肠镜？胶囊内镜？肠系膜血管造影？小肠镜？下一步检查：肠系膜血管造影肠系膜血管造影未见异常电子肠镜小肠出血胶囊内镜？小肠镜？2025/8/245小肠镜？enteroscopy2025/8/246胶囊内镜VS小肠镜？全小肠检查，简单、方便，并发症少、容易耐受，无交叉感染，费用相对低；照片的质量不高；

机动性差，不能对病灶进行反复、多方位观察；

不能活检；

不能内镜下止血、病灶切除等治疗。

视野广、图像清晰和充气、吸引、活检等基本功能,并可行内镜下治疗对患者配合度要求较高,有一定的并发症，对接率较低，存在检查盲区，检查费用相对较高，不适于进行常规小肠疾病筛查。

胶囊内镜回肠出血，血管畸形可能性大小肠镜回肠可见一约3*3cm粘膜下占位，顶端可见溃疡形成。镜下诊断：回肠占位，间质瘤可能性大修正诊断小肠占位并出血

间质瘤？手术治疗转入普外科手术治疗病理：回肠间质瘤最终诊断：回肠间质瘤诊疗思路是否出血初步评估出血部位判断出血病因预后评估治疗通用急救措施止血措施病因治疗曲张静脉非曲张静脉医患沟通学习重点消化道出血的定义、临床表现及诊断上消化道及下消化道出