泌尿系感染课件

泌尿系感染定义泌尿系感染又称尿路感染（UrinaryTractInfection）。是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。简称尿感。流行病学男比女：8:1-10:150%的女性一生中会发生尿路感染在我国尿路感染约占院内感染的20.8～31.7%。尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。致病菌1、G－杆菌最多见，大肠杆菌约占70％，2、绿脓杆菌→尿路器械检查后3、变形杆菌、克雷白杆菌→尿路结石患者4、凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）→性生活活跃女性。5、厌氧菌感染→偶可发生于复杂性尿路感染

致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。机体防御机制排尿可带走大部分细菌。膀胱粘膜具有杀菌能力（分泌有机酸，IgA，吞噬）。尿PH低：高浓度尿素，有机酸。男性前列腺液有抗G¯杆菌的作用。感染出现，白细胞很快进入膀胱、尿液。活瓣结构。易感因素1.尿路埂塞；2.膀胱输尿管反流；3.免疫缺陷；4.神经源性膀胱异常；5.妊娠；6.性活动；7.医源性因素；8.泌尿系统结构异常、遗传因素。感染途径感染途径：

上行感染：最常见，主要为肠道、生殖道寄生菌，尤其是大肠杆菌

血行感染：金葡败血症，变形杆菌，绿脓杆菌，粪链球菌。

淋巴感染直接感染细菌耐药性国内资料显示大肠埃希菌临床分离株对氟喹诺酮类、庆大霉素和哌拉西林的耐药率近50%或以上,对阿莫西林/克拉维酸和复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为31%和71%。国外报道有50.1%和22.1%的革兰阴性杆菌对氨苄西林和复方磺胺甲噁唑耐药，而对左氧氟沙星和环丙沙星的敏感性较高达到91.9%。分类按感染部位：上尿路感染和下尿路感染按感染关系：孤立感染和复发性感染按尿路状态分类（临床意义）：单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）尿脓毒血症男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等。急性膀胱炎年轻女性尿频、尿急、尿痛、排尿不适和下腹部疼痛，或伴排尿困难。尿液浑浊，异味，血尿（30%）。一般无全身症状。尿道炎多见于女性。发作性尿痛、脓尿。起病缓慢（需要与膀胱炎鉴别）。可由尿道梗阻、机械化学刺激引起。致病菌：大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌。急性肾盂肾炎起病急，表现程度不一。泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难。肾区扣痛。全身症状：发热（＞38℃）、寒战、恶心、呕吐、全身酸痛。可不典型。慢性肾盂肾炎表现复杂、不典型。可有急性肾盂肾炎病史。低热、间歇尿频、排尿不适、腰部酸痛。肾小管功能受损：夜尿增多、低比重尿。可发展为慢性肾衰竭无症状性菌尿多为大肠埃希菌。长期无症状，尿常规无明显异常。尿培养真性菌尿。前列腺炎成年男性常见。前列腺炎症症候群：盆骶疼痛，排尿扰乱和性功能障碍。脓尿、细菌尿。并发症1.肾乳头坏死：伴糖尿病和尿路埂塞的肾盂肾炎尤甚。2.肾周围脓肿。3.革兰氏阴性杆菌败血症。4.肾结石和尿路梗塞。尿路感染的诊断-症状下尿路感染相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适和腰骶部疼痛，门诊尿路感染就诊患者95%为急性膀胱炎，最常见的症状依次为尿痛、尿急和尿频，可有肉眼血尿。上尿路感染患者除了排尿症状外，多以全身症状就诊，包括寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等。但约1/3仅有膀胱炎症状的患者经进一步检查发现同时存在上尿路病变。对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿痛、尿频、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为90%尿路感染的诊断-体检除一般查体外，应进行全面的泌尿系统体检，男性患者行外生殖器和直肠指诊检查。急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。盆腔和直肠检查对鉴别是否同时存在的合并疾病有意义。女性慢性、复发性、难治性尿路感染必须行盆腔检查。当患者存在不明原因的发热、严重的低血压、感染中毒性休克时，要考虑存在肾盂肾炎的可能。尿路感染的诊断-实验室检查尿常规检查：包括尿液理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。亚硝酸盐NIT：阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染。

白细胞酯酶LEU：提示尿路感染。

尿蛋白：尿路感染可有蛋白尿，通常<2g/24h。尿白细胞排泄率：大于3×10^5/h为阳性尿路感染的诊断-实验室检查直接尿涂片：检出率80-90%。尿培养：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。

尿培养细菌菌落计数≥105CFU/ml被认为是尿路感染的诊断指标。IDSA&ESCMID标准：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养≥103CFU/ml；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养≥104CFU/ml；女性中段尿培养≥105CFU/ml、男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本≥104CFU/ml假阴性与假阳性？尿路感染的诊断-实验室检查影像学检查：B超、X线平片、IVP、逆行肾盂造影、排尿期膀胱输尿管反流造影。急性期不宜行IVP。年龄小于45岁的男性尿路感染患者通常不需要进一步的影像学检查。不推荐对女性单纯性膀胱炎施行静脉尿路造影或膀胱镜检查尿路感染的诊断-实验室检查反复发作的尿路感染、复发性肾盂肾炎、合并无痛血尿或怀疑合并有泌尿系结石或梗阻时，推荐进行进一步的影像学检查。泌尿系超声作为首选项目，可以发现合并的尿路梗阻、积脓、结石等病变。在超声有阳性发现时，螺旋CT是进一步明确病变的有效检查，优于MRI。尿路平片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)可以发现上尿路结石和畸形。诊断流程1.确诊尿路感染的存在。症状：尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适、尿液改变。细菌学检查：①新鲜中段尿沉渣格兰染色后油镜观察，细菌大于1个/视野。②新鲜中段尿细菌培养计数≧10^5/ml。③膀胱穿刺尿培养阳性。（?）符合之一，可诊断尿路感染。诊断流程2.尿路感染定位诊断。临床症状：上尿路感染全身症状明显,伴肾区不适。下尿路感染主要是膀胱刺激征。实验室检查：下列情况提示上尿路感染：①膀胱冲洗后尿培养阳性。②尿沉渣镜检有白细胞管型，排除其他原因。③尿NAG升高、尿β2-MG升高。④尿渗透压降低。诊断流程3.确定病原体。尿培养。4.排除潜在致病因素。鉴别诊断1. 女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡或淋病。通过妇科检查可以明确。2. 慢性肾盂肾炎出现肾功减退、高血压时应该与慢性肾小球肾炎鉴别。后者常双侧受累，明确蛋白尿、血尿、水肿病史鉴别诊断3. 对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者，应与引起下尿路症状的其他疾病如膀胱过度活动、尿道综合征等相鉴别。4. 青年男性的尿路感染症状需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别，中老年男性需与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别。5. 缺乏充分感染依据的膀胱刺激征患者应除外有无膀胱原位癌的存在，尤其高危人群。6. 对一般抗菌药物治疗无效的尿路感染应除外有无泌尿系结核。治疗一般治疗

包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。观察

一些特殊情况下的无症状菌尿患者不需要常规抗菌药物治疗，需要密切观察病情。抗菌药物治疗

抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据药敏试验选择用药。可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有60%患者经验用药与最终的尿培养结果不符。抗感染治疗原则1.选用致病菌敏感的抗生素。首选革兰阴性杆菌敏感药物，根据药敏试验调整。2.抗生素在尿液和肾内的分布浓度要高。3.首选肾毒性小，副作用小的抗生素。4.单一药物无效、感染加重、混合感染、出现耐药时，要联合用药。5.不用的尿路感染给予不同的治疗时间。抗菌药用至症状消失，尿常规阴转和尿培养连续三次阴性后3~5天为止，急性肾盂肾炎疗程为10~14天。预后1. 急性单纯性膀胱炎患者经治疗和采取一定的预防措施后，总体预后