抗菌药管理办法

抗菌药管理办法一、总则（一）目的为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，特制定本办法。（二）适用范围本办法适用于公司/组织内各级医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。（三）基本原则1.安全有效原则：确保抗菌药物使用安全，同时最大程度发挥其治疗效果，避免滥用导致的不良反应和细菌耐药。2.分级管理原则：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级，实行分级管理。3.动态监测原则：持续监测抗菌药物临床应用情况，包括使用品种、剂量、疗程、疗效、不良反应等，及时发现问题并采取措施加以解决。4.综合管理原则：抗菌药物管理涉及医疗、药学、护理、感染控制等多个部门，需各部门协同合作，共同做好管理工作。二、组织机构与职责（一）抗菌药物管理工作领导小组成立以公司/组织负责人为组长，医疗管理部门、药学部门、护理部门、感染控制部门等相关负责人为成员的抗菌药物管理工作领导小组。其职责如下：1.全面负责公司/组织抗菌药物临床应用管理工作的决策和领导。2.制定抗菌药物临床应用管理工作规划、制度和目标，并组织实施。3.定期召开会议，研究解决抗菌药物临床应用管理工作中的重大问题。4.对各部门抗菌药物临床应用管理工作进行考核和评价。（二）医疗管理部门职责1.负责制定抗菌药物临床应用相关技术规范和指南，并组织实施。2.对医疗机构抗菌药物临床应用情况进行日常监督检查，及时发现和纠正不合理用药行为。3.组织开展抗菌药物临床应用培训和考核工作，提高医务人员合理用药水平。4.参与抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测工作，分析数据并提出改进措施。（三）药学部门职责1.负责抗菌药物供应目录的制定和调整，确保临床用药需求。2.对抗菌药物采购、储存、调配等环节进行管理，保证药品质量和供应安全。3.开展抗菌药物临床药学工作，为临床合理用药提供技术支持，包括用药咨询、药物不良反应监测等。4.定期对临床抗菌药物使用情况进行分析评估，向医疗管理部门反馈不合理用药信息，并提出改进建议。（四）护理部门职责1.负责指导护士正确执行抗菌药物医嘱，观察患者用药反应，及时报告异常情况。2.加强对护士抗菌药物相关知识培训，提高护士合理用药意识和技能。3.协助医疗管理部门和药学部门开展抗菌药物临床应用管理工作，参与不合理用药检查和整改。（五）感染控制部门职责1.负责制定和完善医院感染监测制度，开展医院感染监测工作，包括抗菌药物使用与细菌耐药情况监测。2.对医院感染病例进行调查、分析和反馈，提出防控措施和建议。3.指导医务人员做好医院感染防控工作，包括手卫生、消毒隔离等，降低医院感染发生率。4.参与抗菌药物临床应用管理工作，对抗菌药物使用与医院感染的相关性进行分析，为合理用药提供依据。三、抗菌药物分级管理（一）分级标准1.非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。3.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。（二）分级管理办法1.处方权授予具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。2.使用流程非限制使用级抗菌药物：医师开具非限制使用级抗菌药物处方时，可根据患者病情、诊断和药品说明书等直接开具。限制使用级抗菌药物：医师开具限制使用级抗菌药物处方时，应当具有中级以上专业技术职务任职资格，并经本机构抗菌药物管理工作组认定。患者病情需要应用限制使用级抗菌药物的，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，但应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。特殊使用级抗菌药物：医师开具特殊使用级抗菌药物处方时，应当具有高级专业技术职务任职资格，并经本机构抗菌药物管理工作组会诊同意。患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物的，应经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意，并签名；因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，但应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。3.会诊管理对病情严重、诊断不明或有特殊情况需要使用特殊使用级抗菌药物的患者，应进行抗菌药物会诊。会诊应由具有抗菌药物临床应用经验的感染科、呼吸科、重症医学科等相关专业的副主任医师以上职称人员担任。会诊医师应详细了解患者病情，查阅病历资料，综合分析后提出会诊意见，明确是否需要使用特殊使用级抗菌药物以及使用的品种、剂量、疗程等。会诊记录应详细记录会诊时间、会诊医师、患者基本情况、病情摘要、会诊意见等内容，并由会诊医师签名确认。四、抗菌药物采购与供应管理（一）采购原则1.严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《国家基本药物目录》等相关规定，优先选用国家基本药物目录中的抗菌药物品种。2.根据本机构临床需求，制定科学合理的抗菌药物供应目录，确保目录涵盖常用抗菌药物品种，满足临床治疗需要。3.采购抗菌药物应选择具有合法资质的药品生产企业和经营企业，确保药品质量可靠、供应稳定。（二）采购程序1.药学部门定期对本机构抗菌药物使用情况进行统计分析，结合临床需求和药品库存情况，提出抗菌药物采购计划。2.采购计划经药学部门负责人审核后，报医院药事管理与药物治疗学委员会审批。3.药事管理与药物治疗学委员会审批通过后，由采购部门按照相关规定进行采购。采购过程应严格遵守药品采购法律法规和本机构采购管理制度，确保采购行为规范、透明。（三）供应管理1.药学部门应建立抗菌药物库存管理制度，定期盘点库存，确保药品库存数量合理，避免积压或缺货。2.加强对抗菌药物储存条件的管理，按照药品说明书要求进行储存，保证药品质量稳定。3.对近效期抗菌药物应进行重点监控，及时通知临床科室合理使用，避免过期浪费。4.建立抗菌药物供应信息沟通机制，定期与药品生产企业和经营企业沟通，了解药品供应动态，及时解决供应过程中出现的问题。五、抗菌药物临床应用监测与评估（一）监测指标1.抗菌药物使用率：指使用抗菌药物的住院患者人数与同期住院患者总人数之比。2.抗菌药物使用强度（AUD）：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数（限定日剂量数）。3.住院患者抗菌药物使用品种数：指住院患者使用抗菌药物的品种数量。4.门诊患者抗菌药物处方比例：指门诊使用抗菌药物的处方数与同期门诊处方总数之比。5.急诊患者抗菌药物处方比例：指急诊使用抗菌药物的处方数与同期急诊处方总数之比。6.抗菌药物联合使用率：指联合使用抗菌药物的住院患者人数与同期住院患者总人数之比。7.特殊使用级抗菌药物使用率：指使用特殊使用级抗菌药物的住院患者人数与同期住院患者总人数之比。8.细菌耐药率：定期对临床分离的病原菌进行耐药性监测，计算各类病原菌的耐药率。（二）监测方法1.数据收集：通过医院信息系统（HIS）、电子病历系统等收集抗菌药物使用相关数据，包括患者基本信息、诊断、用药品种、剂量、疗程等。2.定期统计分析：药学部门每月对收集的数据进行统计分析，计算各项监测指标，并形成月度监测报告。3.专项调查：针对特定时间段或特定科室的抗菌药物使用情况进行专项调查，深入分析存在的问题及原因。4.细菌耐药监测：微生物实验室定期对临床分离的病原菌进行培养、鉴定和药敏试验，及时反馈细菌耐药信息。（三）评估与反馈1.定期评估：抗菌药物管理工作领导小组每季度对本机构抗菌药物临床应用情况进行综合评估，分析各项监测指标变化趋势，评价抗菌药物临床应用管理效果。2.结果反馈：将评估结果及时反馈给各临床科室和相关部门，针对存在的问题提出整改意见和建议。3.持续改进：各临床科室根据反馈意见制定整改措施，持续改进抗菌药物临床应用管理工作，不断提高合理用药水平。六、培训与教育（一）培训计划1.制定年度抗菌药物临床应用培训计划，明确培训目标、内容、对象、方式和时间安排等。2.培训内容应包括抗菌药物合理使用相关法律法规、临床应用指导原则、分级管理办法、不良反应监测、细菌耐药知识等。（二）培训对象1.全体医务人员，包括医师、药师、护士等。2.新入职医务人员、进修人员、实习人员等。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全体医务人员参加抗菌药物临床应用集中培训，邀请专家进行授课，讲解最新的管理政策和临床应用知识。2.科室培训：各临床科室结合本科室实际情况，开展针对性的抗菌药物临床应用培训，提高本科室医务人员的合理用药水平。3.网络培训：利用医院内部网络平台，提供抗菌药物相关学习资料和在线课程，方便医务人员随时学习。4.病例讨论：定期组织抗菌药物临床应用病例讨论，分析典型病例的用药合理性，总结经验教训。（四）考核与评估1.建立抗菌药物临床应用培训考核制度，对参加培训的医务人员进行考核。考核方式可采用理论考试、实践技能考核、病例分析等多种形式。2.将考核结果与医务人员的职称晋升、绩效考核等挂钩，激励医务人员积极参加培训，提高合理用药水平。3.定期对培训效果进行评估，根据评估结果调整培训计划和内容，不断提高培训质量。七、监督管理（一）日常监督检查1.医疗管理部门、药学部门、护理部门、感染控制部门等定期对各临床科室抗菌药物临床应用情况进行监督检查，检查内容包括抗菌药物使用指征、分级管理执行情况、处方医嘱书写、药品不良反应监测等。2.检查可采用现场查看病历、医嘱、药品使用记录等方式，发现问题及时记录并反馈给相关科室，要求限期整改。（二）专项检查1.根据抗菌药物临床应用管理工作需要，不定期开展专项检查，如特殊使用级抗菌药物专项检查、抗菌药物联合使用专项检查等。2.专项检查应制定详细的检查方案，明确检查重点和方法，确保检查工作深入、全面。3.对专项检查中发现的问题进行严