医疗病历管理办法

医疗病历管理办法一、总则（一）目的为加强医疗病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规及行业标准，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本公司/组织所属各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等，以及在本机构执业的医务人员和涉及医疗病历管理的相关部门。（三）基本原则1.合法性原则：医疗病历管理应当严格遵守国家法律法规，确保病历的真实性、完整性和合法性。2.准确性原则：病历记录应当准确、客观、及时，如实反映患者的病情、诊断、治疗过程及结果。3.保密性原则：严格保护患者隐私，防止病历信息泄露，维护患者的合法权益。4.规范性原则：病历书写、保管、查阅、复印等应当符合统一的行业规范和标准。二、病历的书写与管理（一）病历书写基本要求1.书写人员资质：病历应当由注册执业医师、执业助理医师按照规定的内容和格式书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.书写内容要求：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应当在患者入院后24小时内完成；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3.书写格式规范：病历书写应当按照规定的格式和项目进行，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹工整，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（二）病历种类及内容1.门（急）诊病历：门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成。2.住院病历：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。3.电子病历：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输、重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历与纸质病历具有同等效力。（三）病历的审核与修改1.审核制度：医疗机构应当建立病历审核制度，由科室负责人、质量控制部门等对病历质量进行定期或不定期审核。审核内容包括病历书写的规范性、准确性、完整性等。2.修改程序：经审核发现病历存在问题的，应当及时通知责任医师进行修改。责任医师应当在接到通知后及时修改病历，并注明修改日期和修改人签名。修改后的病历应当再次提交审核，直至符合要求。（四）病历的保管1.纸质病历保管：医疗机构应当按照档案管理的有关规定，妥善保管门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年。2.电子病历保管：医疗机构应当建立电子病历备份制度，定期对电子病历进行备份，并存储于独立的存储设备中。备份数据应当异地存储，保存时间与纸质病历相同。电子病历系统应当具备完善的安全防护机制，防止病历数据丢失、篡改和泄露。三、病历的查阅与复印（一）查阅权限1.内部查阅：医疗机构内部医务人员因医疗、教学、科研等需要查阅病历的，应当填写病历查阅申请表，经所在科室负责人同意后，到病案管理部门查阅。查阅病历应当在病案管理部门指定的地点进行，不得擅自将病历带离指定地点。2.外部查阅：公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务的有效证件，经医疗机构医务部门或者主管领导同意后，到病案管理部门按照规定办理查阅、复印或者复制手续。（二）复印范围患者本人或者其代理人、死亡患者近亲属或者其代理人、保险机构等可以申请复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料包括门（急）诊病历、住院病历中的住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。（三）复印程序1.申请：申请人应当提交有效身份证明，并填写病历复印申请表，注明复印病历的内容和用途。2.审核：病案管理部门应当对申请人提交的申请进行审核，确认申请人身份和申请内容的真实性、合法性。审核通过后，在申请表上加盖印章。3.复印：病案管理部门应当按照申请人申请的内容进行复印，并在复印的病历资料上加盖病案管理专用章。复印的病历资料应当完整、清晰。4.收费：医疗机构按照物价部门核定的标准收取病历复印费用。四、病历的质量控制（一）质量控制组织医疗机构应当成立病历质量控制委员会，由医疗管理部门、护理管理部门、质量管理部门、病案管理部门等相关人员组成。病历质量控制委员会负责制定病历质量控制标准和考核办法，定期对病历质量进行检查、评估和分析，提出改进措施并督促落实。（二）质量控制标准1.书写质量标准：病历书写应当符合《病历书写基本规范》等相关标准要求，包括病历格式、内容完整性、字迹清晰度、诊断准确性、治疗合理性、医嘱规范性等。2.内涵质量标准：病历应当能够反映患者的病情发生、发展、诊断、治疗全过程，具有科学性、逻辑性和连贯性。病历中的诊断依据充分，治疗措施合理，病情观察及时，医患沟通有效。3.时限质量标准：各类病历应当在规定的时间内完成，如住院病历应当在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成等。（三）质量控制方法1.定期检查：病历质量控制委员会定期对医疗机构内各科室的病历进行检查，检查方式包括随机抽查、重点检查等。检查结果应当进行详细记录，并及时反馈给相关科室和责任人。2.专项检查：针对病历书写中存在的突出问题或薄弱环节，开展专项检查，如手术病历质量专项检查、危急值报告病历专项检查等。专项检查应当深入分析问题原因，提出针对性的改进措施。3.病例点评：组织专家对典型病例的病历进行点评，分析病历质量存在的问题，总结经验教训，提高医务人员的病历书写水平。4.质量反馈与持续改进：病历质量控制委员会应当定期召开病历质量分析会议，通报病历质量检查结果，分析存在的问题，提出改进措施和建议。各科室应当针对存在的问题制定整改计划，并认真落实，持续提高病历质量。五、病历的封存与启封（一）封存条件在医疗活动中，医患双方对患者死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。患者死亡后，医疗机构应当告知患者近亲属有关病历封存的规定，并在医患双方在场的情况下对病历进行封存。封存的病历可以是纸质病历，也可以是电子病历的打印件。（二）封存程序1.申请：医患双方任何一方提出病历封存申请的，应当填写病历封存申请表，注明申请封存的病历内容、原因等。2.审核：医疗机构医务部门应当对申请进行审核，确认申请的真实性、合法性。审核通过后，在申请表上加盖印章。3.封存：病案管理部门应当在医患双方在场的情况下，对申请封存的病历进行复印，并将复印件用信封密封，在信封封口处加盖病案管理专用章。封存的病历复印件应当一式两份，医患双方各执一份。同时，医疗机构应当对封存的病历原件妥善保管。（三）启封程序1.申请：需要启封病历的，应当由医患双方共同提出启封申请，并填写病历启封申请表，注明启封的原因和启封的病历内容。2.审核：医疗机构医务部门应当对申请进行审核，确认申请的真实性、合法性。审核通过后，在申请表上加盖印章。3.启封：病案管理部门应当在医患双方在场的情况下，对封存的病历进行启封。启封后的病历应当保持完整，不得擅自更改或抽取。启封后的病历复印件应当与原件核对无误，并由医患双方在复印件上签字确认。六、病历的医疗纠纷处理作用（一）证据作用病历是医疗纠纷处理中的重要证据之一。在医疗纠纷发生时，病历能够客观、真实地反映患者的病情、诊断、治疗过程及结果，为判断医疗机构及其医务人员是否存在过错提供依据。病历中的各项记录，如病史采集、体格检查、实验室检查、诊断依据、治疗方案等，都可能成为医疗纠纷处理中的关键证据。（二）责任认定依据通过对病历的审查和分析，可以明确医疗机构及其医务人员在医疗过程中是否尽到了应有的注意义务和诊疗义务。如果病历记录存在缺陷或不规范之处，可能会影响对医疗机构责任的认定。例如，病历书写不及时、不准确、不完整，或者对患者病情观察不细致、治疗措施不当等，都可能被认定为医疗机构存在过错，从而承担相应的法律