医保管理与操作

市医保中心竺小方医疗保险管理与操作

医改发展态势第一部分第二部分基本医疗保险理念———保“基本”

医疗保险名词第三部分所谓最高支付限额，就是通常所说的“最高限额”，是指在一个医疗结算年度内，由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额，超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内解决，而要由医疗救助等途径解决。封顶线第四部分医疗保障构架13城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险新型农村医疗城乡医疗救助体系公务员医疗补助商业健康保险企业补充保险大病医疗救助补充层次主体层次托底层次基本医疗保险制度补充医疗保险社会医疗救助“三纵三横”构架第五部分医保政策与管理一、<<药品目录>>政策二、<<医疗服务目录>>政策医保政策与管理三、费用结算政策一、<<药品目录>>政策医保政策与管理二、<<医疗服务目录>>政策三、费用结算政策<<药品目录>>“备注”一栏标注了适应证的药品-----是指参保病人，在出现符合适应证限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用可以按规定支付。反之，则不支付。

药品管理总论药品目录新政

管理性政策中西分治：开具西药须符合西医疾病诊治原则开具中成药须遵循中医辩证施治原则和理法方药控制重复用药：作用相似的最小分类下同类药品原则上不宜叠加使用。优先选择原则：甲类、常释剂型优先选择控制输液治疗药品目录的命名规则（西药）中文：通用名；英文：国际非专利药名（INN）表达化学成分的部分命名：通用名称中表达主要化学成份部分，不包含盐基、酸根、“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”等；“备注”栏标有“

”的药品，因其组成和适应证类似而进行了归类，所标注的名称为一类药品的统称，具体名称见范例。西药通用名称一致的口服剂型，说明书中明确适用于儿童的，剂型能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童使用时支付。通用名原则解释通用名称中表达化学成分部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同的西药，属于《药品目录》的药品：商品名或规格或生产厂家不同的西药。酸根或盐基不同的西药。前面冠有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”、“婴幼儿用”等的西药。通用名称中剂型前的部分与《药品目录》中名称剂型前的部分一致且剂型相同的中成药，商品名或规格或生产厂家不同，属于《药品目录》的药品。

药品目录的剂型规范（中成药）中成药剂型：丸剂：水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸；胶囊剂：指硬胶囊，不含软胶囊；其它剂型：以药品目录标注的剂型为准。限定支付的解释临床用药监督依据合法：按药品法定说明书的适应证；合理：符合处方管理办法；临床技术操作规范；临床诊疗指南；药物临床应用指导原则等。限定支付：依据循证医学、药物经济学要求。抗微生物药之管理与控制使用:药品管理各论限定支付范围：与《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案》（浙卫发[2004]362号）接规

抗微生物药之管理与控制方法：抗微生物药物的选用，应以窄谱、价廉、非限定支付的药物为先。使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳：限二线抗菌药物用药：限三线抗菌药物用药：重度感染患者的三线抗菌药物用药。外科围手术期预防用药时间：Ⅰ类、Ⅱ类类切口,原则上不超过48小时；Ⅲ类切口，一般不超过超过5天。1、胰岛素和胰岛素类似物，不含注射器等辅助器具。2、超短效人胰岛素类似物：限内分泌科或内分泌专科医生，且限伴有重要器官并发症的糖尿病患者。重要器官：心脑血管、肾、眼、周围神经等。胰岛素及其类似物之管理与控制药品管理各论3、长效人胰岛素类似物：限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者。α-干扰素（指国家食品药品监督管理局在2009年6月30日之前批准的所有α-干扰素及其亚型）适应证：进口产品先由个人自理20%。有疗程限制。①各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。②抗肿瘤治疗。用于慢性髓性白血病，毛细胞白血病，多发性骨髓瘤，T细胞淋巴瘤，肾癌或恶性黑色素瘤。③丙型肝炎。按《丙型肝炎防治指南》执行。④慢性活动性乙型肝炎《慢性乙型肝炎防治指南

》执行。调节免疫功能药物之管理与控制使用药品管理各论限非限定支付的抗高血压药无效或不能耐受病人，心力衰竭，急性心肌梗塞，急性缺血性脑梗塞，慢性肾病。沙坦类降血压药物之管理与控制使用药品管理各论

“限二线用药”是指限经饮食控制和非限定支付的降脂药品治疗后，血脂达到以下标准之一，可以开始使用，血脂正常后应调整为维持剂量：①血清胆固醇大于4.14mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于2.59mmol/l的冠心病及其等危症；②血清胆固醇大于6.22mmol/l或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.14mmol/l有冠心病危险因素者；③血清胆固醇大于6.99mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.92mmol/l的高脂血症。他汀类调脂药之管理与控制使用药品管理各论限以下适应证之一的严重贫血:①肾源性贫血，纯红细胞再障,血色素低于8g/dl可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过11g/dl；②急性再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合征，血色素低于6g/dl可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过8g/dl;③重大手术围手术期病人,血色素低于8g/dl。升红、升白药之管理与控制药品管理各论药品品种：果糖、转化糖适应证：限以下情形之一出现胰岛素抵抗的患者：①严重创伤或休克病人；②严重烧伤；③重大手术后应激状态；④糖尿病病人重症抢救时。肝胆辅助药之管理与控制药品管理各论人血白蛋白适应证：限工伤保险或以适应证之一伴低蛋白血症，且血浆蛋白低于30g/L时可开始使用，应提供5日内血浆蛋白检查报告；维持治疗血浆白蛋白不超过40g/L。①肝硬化，大量肝切除；②肾病综合征或严重的烧伤，烫伤；③呼吸衰竭使用人工呼吸机或严重肺水肿；④严重感染合并多系统衰竭。⑤新生儿重症黄疸伴胆红素脑病。血液制品之管理与控制药品管理各论人丙种球蛋白A.先天或后天性免疫缺陷病（immunodeficiencydisease，IDD），出现体液免疫缺陷，免疫球蛋白显著低下或缺如，并发严重感染时（须附六个月内免疫球蛋白检查报告)B.免疫性血小板减少性紫癜(ITP)，经其它治疗无效且血小板低于20,000/μl合并有严重出血危及生命者。C.免疫性血小板减少性紫癜(ITP)，经其它治疗无效且血小板低于20,000/μl合并有严重出血须接受紧急手术治疗者。

D.川崎病。血液制品之管理与控制药品管理各论免疫缺陷病(immunodeficiencydisease，IDD）1、按病因分类原发性免疫缺陷病(PID):遗传因素(染色体异常、基因突变)继发性免疫缺陷病(SID)：环境或疾病因素(如感染、营养、肿瘤)获得性免疫缺陷病(AIDS)：HIV感染所致2、按免疫成分分类细胞免疫缺陷病

吞噬细胞缺陷抗体免疫缺陷病

细胞因子免疫缺陷补体缺陷3、免疫球蛋白(Ig）测定：可疑低下：总Ig<6g/L或IgG<4g/L。低IgG血症：总Ig<4g/L或IgG<2g/L。

“限二线用药”是指参保人员有非限定支付抗肿瘤药无效或不能耐受的依据时，使用该药品发生的费用可按规定支付。

不再按适应证限制。药品管理各论抗肿瘤药物之管理与控制使用

辅助用药品种限定：只有进行放疗或化疗的，使用抗肿瘤辅助用药的费用，才由医保基金支付。没有进行放疗或化疗的，使用抗肿瘤辅助用药的费用，医保基金不支付。使用中成药抗肿瘤治疗，不属于化疗范畴。在治疗过程中，只使用中成药抗肿瘤治疗，那么，使用抗肿瘤辅助用药品的费用，医保基金不予支付。抗肿瘤辅助用药品种，具体见表2。

药品管理各论抗肿瘤药物之管理与控制使用基本药物制度我省基本药物制度的政策：目录：国家EDL307种+省增补NEDL150种采购：全省集中招标采购，零差率销售使用：EDL：列入甲类；NEDL：参照甲类支付；县自选50种享受报销优惠，占药品总收入<10%;不30张床位以上住院品种增加<40%，占药品总收入<30%;明年品种增加<20%，占药品总收入<10%基层支付倾斜政策，个人负担较二级医院低20%以上小结抗肿瘤药西药限制条件取消，而部分抗肿瘤的中成药限制条件比较严格进口药品自理比例30%改为20%人血白蛋白、人免疫球蛋白自理比例10%改为5%生育保险和儿童用药已纳入10版新药品目录新、旧《药品目录》中几大主要变化重组人红细胞生成素（重组人促红素）：限以下适应证之一的严重贫血:①肾源性贫血，纯红细胞再障,血色素低于8g/dl可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过11g/dl；②急性再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合征，血色素低于6g/dl可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过8g/dl;③重大手术围手术期病人,血色素低于8g/dl。人血白蛋白：

限工伤保险或以下适应证之一伴低蛋白血症，且血浆蛋白低于30g/L时可开始使用，应提供5日内血浆蛋白检查报告；维持治疗血浆白蛋白不超过40g/L。①肝硬化，大量肝切除；②肾病综合征或严重的烧伤，烫伤；③呼吸衰竭使用人工呼吸机或严重肺水肿；④严重感染合并多系统衰竭；⑤新生儿重症黄疸伴胆红素脑病。自理比例原来10%现按乙类5%处理。新、旧《药品目录》中几大主要变化人免疫球蛋白：限先天或后天性免疫球蛋白低下症伴严重感染者（需附6个月内免疫球蛋白检查报告）或免疫性血小板减少性紫癜经其它治疗无效且血小板低于20,000/μl，并严重出血危及生命或需急诊手术治疗或川崎病。自理比例原来10%现按乙类5%处理。限先天或后天性免疫低新、旧《药品目录》中几大主要变化α-干扰素：

限用于以下适应证之一，进口产品先由个人自理20%。①各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。每个疗程不超过300万μ×21支，一个结算年度使用不超过2个疗程。②抗肿瘤治疗。用于慢性髓性白血病，毛细胞白血病，多发性骨髓瘤，骨髓增生性疾病，T细胞淋巴瘤，肾癌或恶性黑色素瘤。慢性髓性白血病、毛细胞白血病的治疗期不超过12个月，总剂量不超过300万μ×365支；维持期每月不超过300万μ×12支。多发性骨髓瘤,T细胞淋巴瘤,肾癌,恶性黑色素瘤的治疗期不超过3个月，总剂量600万μ×90支，维持期每月不超过300万μ×12新、旧《药品目录》中几大主要变化聚乙二醇干扰素α-2a[α-2b]：活动性乙型肝炎限传染病专科、副高以上职称，按《乙型肝炎治疗指南》使用，累计使用半年无效时应停药，总疗程不超过12个月，疗程和α-干扰素合并计算。

丙型肝炎治疗方案及用法、用量按《丙型肝炎防治指南》执行。进口产品先由个人自理20%。新、旧《药品目录》中几大主要变化胸腺肽α1:

重症乙肝患者的住院治疗；各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗，每个疗程不超过1.6mg×8支，一个结算年度使用不超过2个疗程。进口产品先由个人自理20%。虫草制剂：限器官移植后抗排异，脏器衰竭，慢性肾病，慢性阻塞性肺疾患，支气管哮喘，肺纤维化或免疫功能低下。新、旧《药品目录》中几大主要变化中成药个别抗肿瘤药限制条件限肝癌：槐耳颗粒、金龙胶囊、肝复乐胶囊（片）、得力生注射液、平消胶囊（片）、慈丹胶囊限肺癌：紫龙金片、金复康口服液限消化系统恶性肿瘤，肺癌：艾迪注射液、安替可胶囊限消化系统肿瘤：复方斑蝥胶囊一、<<药品目录>>政策二、<<医疗服务目录>>政策医保政策与管理三、费用结算政策

<<医疗服务目录>>

“限定支付范围”栏也设定了限定支付范围

医疗服务管理总论医技诊疗类管理的主要政策小肠镜检查(包括胶囊肠镜)小肠镜检查费用支付“胶囊”不支付无痛肠镜、胃镜检查肠镜、胃镜费用支付

“全麻费用”不支付无痛人流手术

基金支付临床诊疗类管理的主要政策涵盖范围广泛，部分临床诊断操作及西医治疗方法；治疗项目的适应证指向比较明确，射频治疗需另收射频针的项目、术中监护及介入诊疗项目原则上设为“乙类”；手术项目主要排除非功能性治疗项目，原则上设为“甲类”，同种异体移植项目等原政策设定为“部分支付”项目的，原则上为“乙类”；康复治疗项目首次进入医保支付范围；对各种精神科量表支付作出规范。本类特点：其他管理政策1、“临床各系统诊疗”及“手术治疗”类的项目中:“手术治疗”类的项目中，项目名称未注明内镜下诊疗、手术的，使用内镜进行手术治疗的加收费用，按乙类项目处理；其它未在《医疗服务目录》“备注”栏注明加收的费用或《浙江省医疗服务价格（暂行）》“除外内容”栏中未注明可以另行收费的，不属于基本医疗保险支付范围。1、分类编码为CQ

的主要包括人工器官类；2、分类编码为CG的医用材料，属于骨科脊椎内固定材料；3、分类编码为CL

的医用材料，其它医用材料；4、分类编码为CX的医用材料，为血液、血浆和氧气。分类给付原则医用材料部分的主要政策:

分类编码为CQ、CG、CL的医用材料：单价在200元以上的，先由个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付；单项累计最高限额，CQ暂定为3万元；CG暂定为2万元。分类编码CL,累计最高限额暂定为4万元。单项如何理解？医用材料部分的主要政策:

吻合器支付限定限于食管和直肠吻合术人工晶体支付限额最高2千元/只医用材料部分的温州地方政策:医疗保险结算方式结算方式风险主体服务可及性服务质量服务效率控费能力管理难度项目付费购买方好好低差高服务单元提供方较好一般较高较好较低病种付费/DRGs提供方较好较好高好高人头付费提供方一般一般高很好较低总额预付提供方一般一般高很好较低第六部分医保操作一、操作流程二、医护人员义务、责任、须知医保操作一、操作流程二、医护人员义务、责任、须知医保操作申请特殊病种、慢性疾病办理流程

参保人员市局医保处《专用病历》领取携带材料医保经办机构慢性疾病认定特殊病种一、操作流程二、医护人员义务、责任、须知医保操作1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。2、出诊费、特需医疗服务费（如：点时手术、点名手术、会诊费、健康宣教、检查治疗加急费等）。

基本医疗保险统筹基金

不予支付费用的服务项目类诊疗项目1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫正术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、植牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。2、各种减肥、增胖、增高项目。3、各种健康体检（包括婚前检查、游泳体检、出境体检）。4、各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）。5、各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等）。基本医疗保险统筹基金不予支付

费用的非疾病治疗项目类诊疗项目1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目。2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋、拐杖等）。4、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。基本医疗保险统筹基不予支付费用的诊疗设备及医用材料类诊疗项目处方药应当凭定点医疗机构提供的外配处方调配。定点药店购药规定参保人员购买非处方药单次最高金额一般不超过60元（最小包装单位的药品超额可适当放宽）。定点零售药店提供处方药购买服务的管理要求执业药师：

1、核对人、证、卡是否相符

2、查验外配处方是否真实、符合规范（由定点医疗机构具有基本医疗保险服务资格的医师开具、签名并加盖定点医疗机构外配处方专用章）

3、询问病情并指导用药，售药后在处方上签字。接收的医保外配处方应。外配处方应保存2年以上。

核对人、证、卡是否相符记载病历内容购药日期、药品名称、规格、数量及金额盖章药店名称、药师姓名未在医疗保险病历本上记录上述购药明细的，购药发生的费用医保经办机构不予结算。

定点零售药店提供非处方药购买