与生育相关的慢性子宫内膜炎诊治专家共识2025

慢性子宫内膜炎(CE)是指子宫内膜间质出现浆细胞浸润、充血水肿、密度增加，可伴有腺上皮损伤，子宫内膜上皮与间质发育不同步为主要病理特征的慢性炎症。多数CE是由病原体所致的感染性炎症，少数情况下为其他慢性刺激所致。一般认为，CE属于盆腔炎性疾病(PID)的范畴，常因症状轻微、隐匿而被漏诊。近年来，CE对生殖健康的危害，如不孕、反复胚胎种植失败和反复妊娠丢失等备受关注。然而，CE的诊断标准尚未统一，治疗方案有待规范。因此，中国优生科学协会女性生殖道疾病诊治分会和中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组组织专家，经过查阅文献、反复讨论，提取循证证据并形成本共识，旨在帮助妇产科医生提高CE的诊治水平，改善与生育相关慢性子宫内膜炎患者的生育结本共识推荐级别及其代表意义。见表1。推荐级别1类不同研究中报告的CE患病率差异较大。CE的高危因素尚未完全明确，但研究表明，不明原因不孕、反复胚胎种植失败、不明原因反复妊娠丢失、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症、其他部位的生殖道感染等与CE的发生存在相关性。1.1不明原因不孕、反复胚胎种植失败和反复妊娠丢失CE相关研究主要集中在不明原因不孕、反复胚胎种植失败(RIF)及不明原因反复妊娠丢失(RPL)人群。因CE诊断标准及研究人群差异，上述人群的CE患病率范围较大，本共识针对上述三类人群的患病率进行了Meta分析。研究结果显示，不孕和RPL患者CE患病率显著高于健康女性。另有研究表明，合并CE的RIF患者临床妊娠率显著低于不合并CE者。经过抗菌药物治疗后，上述人群的生育结局均能得到不同程度改善。故建议对不明原因不孕、RIF和RPL人群进行CE相关检查。1.2子宫内膜息肉和子宫内膜异位症研究表明子宫内膜息肉、子宫内膜异位症和CE存在高度相关性，在危害生殖健康方面可能会有相互影响。CE与其他部位的生殖道感染关系密切。CE患者的既往生殖道感染史显著多于非CE患者。输卵管炎患者CE发生率高，输卵管阻塞和输卵管积水者亦然。CE的发生还与经期延长、宫腔粘连、剖宫产瘢痕憩室、流产史及流产或分娩后慢性蜕膜炎、妊娠胚物残留等相关。既往使用培养法对正常宫腔微生物进行检测，限于培养条件和技术，多数研究无法通过培养获得明确的微生物，因此宫腔曾被认为是无菌的。高通量测序(NGS)技术能够检测出整个生境中的微生物，且能够检测低丰度的微生物群。NGS所检测出的宫腔菌群种类繁多，但CE的微生态环境、核心致病菌群并不明确。微生物感染不仅造成子宫内膜炎症和功能受损，并引发一系列局部免疫紊乱，也可能免疫紊乱后发生CE,菌群异常与免疫相互作用，从而导致子宫内膜的容受性发生改变，导致不良生育结局。推荐意见1:CE可导致不良生育结局，对于不明原因不孕、反复胚胎种植失败和反复妊娠丢失者，建议完善CE相关检查(推荐级别：2A类)。推荐意见2:CE的常见致病微生物为细菌感染(推荐级别：2A3.1正常子宫内膜的免疫微环境子宫内膜的免疫是一个复杂而精密的生物学现象，其免疫微环境在维持生殖功能与防御病原体入侵之间保持动态平衡。子宫内膜的黏膜免疫分为固有免疫和适应性免疫，对维持女性生殖健康具有关键作用。子宫内膜中免疫细胞及其分泌的细胞因子，在免疫调节分子(如雌孕激素)的作用下，与上皮细胞和间质细胞组成子宫内膜的免疫微环境，影响子宫内膜容受性和胚胎着床发育等过程。3.2CE对免疫和生育的影响及机制CE时免疫细胞分布和功能的变化会引起局部免疫应答异常，影响子宫内膜免疫微环境和母胎界面免疫平衡。CE时子宫内膜免疫微环境的变化会干扰妊娠过程，如胎盘血管发育、滋养层细胞侵袭和螺旋动脉重塑，导致RIF、RPL和胎儿生长受限等不良生育结局发生。此外，CE患者的子宫内膜在分泌中期易分化延迟，改变子宫内膜种植窗，影响子宫内膜容受性，导致受精卵着床失败，引起RIF、RPL。推荐意见：CE导致不良生育结局的机制可能为：引发的炎症反应和局部免疫微环境紊乱，使子宫内膜容受性下降和胚胎着床发育障碍，影响受孕和妊娠维持(推荐级别：3类)。CE的诊断需结合患者病史、临床表现、宫腔镜检查和子宫内膜组织病理检查等辅助检查作出诊断。4.1宫腔镜检查宫腔镜检查能全面直观地了解宫腔解剖及黏膜情况，在CE诊治中有重要价值。宫腔镜诊断CE目前尚无统一的诊断标准。见图a.草莓征：在弥散性充血子宫内膜的背景上，可见白色点状、散在的腺管开口；b.子宫内膜局灶性充血：子宫内膜小面积充血；c.子宫内膜出血点：局灶性红色区域，边缘清晰且不规则，可能与毛细血管相连；d.微小息肉(直径<1mm):具有明显的血管轴，由炎性细胞与小血管和腺体混子宫内膜充血、出血及微小息肉是常见的CE征象，宫腔镜下子宫内膜充血及出血受探宫、扩宫的影响，当需要观察是否存在子宫内膜炎时，宫腔镜检查尽量用外径小的(外径<5mm)宫腔镜在非探宫和非扩宫情况下进行，对于局灶的子宫内膜异常，应提倡镜下定位活检子宫内膜组织。4.2病理学检查4.2.1病理学特征病理学检查是CE的辅助诊断方法。CE的病理特征主要有：子宫内膜间质出现浆细胞浸润、充血水肿、密度增加，可伴有腺上皮损伤，子宫内膜上皮与间质发育不同步。4.2.2结合临床特征进行病理学结果判读CE合并不孕、RIF或RPL的病因病理不尽相同，所以病理检查与病史和宫腔镜检查结合更有临床意义。(1)当宫腔镜和病理检查都提示CE,临床确诊CE。(2)当宫腔镜和病理检查都不支持CE时，临床不诊断CE,患者可能为其他病因导致的不孕或不良生育结局。(3)当病理提示CE,但宫腔镜未提示CE时，临床可以诊断CE,因为宫腔镜检查容易受检查者主观评价和经验的影响，可能发生漏诊。(4)当病理未提示CE,而宫腔镜有CE表现时，临床医生应与病理医生沟通，了解具体病理表现。鉴于宫腔镜下微小息肉联合子宫内膜充血的诊断准确率较高，若患者同时有高危因素和不明原因不孕、RIF、RPL史，临床可以诊断CE,因为子宫内膜取样的方法、位置、深度和月经周期都会影响标本制作和病理结果。可疑CE的患者，宫腔镜检查时尽量不探宫、不扩宫，子宫内膜取样时尽可能定位活检和多点取样相结合。对临床诊断为CE的患者，需给予抗菌药物治疗，有生育需求的患者应在治疗后复查宫腔镜和病理检查。4.3微生物检测微生物检测方法包括培养法和分子生物学方法，后者又包括聚合酶链反应(PCR)和高通量测序等。4.3.1微生物培养对CE致病菌的认识源于子宫内膜微生物培养，其主要微生物为常见细菌和支原体。微生物培养能提供诊断依据并指导抗菌药物治疗，但由于微生物培养基种类有限，部分子宫内膜微生物培养困难，或无法培养，且培养周期长，取材易污染等，该方法对临床的指导价值有限。4.3.2分子生物学方法PCR仅能针对已知的目标微生物进行检测，对CE的子宫内膜行PCR检测的研究较少。CE有多种诊断方法，其优缺点和诊断标准各异，诊断结果差异较大，需要综合考虑。宫腔镜检查结合宫腔镜定位活检后的病理学检查是诊断CE的最佳方法。鉴定CE病原微生物仍较困难，相关技术需要进一步提高。推荐意见1:CE的诊断需结合病史、临床表现、宫腔镜检查和子宫内膜组织病理等辅助检查作出诊断(推荐级别：2A类)。推荐意见2:CE的宫腔镜特征有草莓征、子宫内膜充血、微小息肉和子宫内膜间质水肿，同时出现多项宫腔镜表现可提高诊断准确率。宫腔镜结合病理检查是CE的最佳诊断方法(推荐级别：2B类)。推荐意见3:子宫内膜微生物培养虽阳性率低，但能根据药敏结果指导抗菌药物选择；分子生物学检测方法虽然可提高微生物检测的敏感度，但CE的核心致病菌群尚不明确，临床应用需要进一步探讨(推荐级别：3类)。CE多为常见的细菌混合感染，口服抗菌药物是主要治疗方法，且以联合用药居多，可以改善生育结局，但药物的选择、用法、疗程等尚不统一，需要进一步探讨。5.1经验性抗菌药物治疗由于微生物培养和检测的局限性，CE治疗多采用经验性抗菌药5.2针对病原体的抗菌药物治疗针对病原体培养结果用药是最合理的治疗方法。CE严重程度与抗菌药物疗程的关系也需要更多循证医学证据支持。5.3其他治疗方法中西医结合可以提高CE治疗效果。在抗菌药物治疗的基础上，通过辨病辨证辅以中医中药，进行清热活血、理气补虚等，可以降低抗菌药物耐药，改善机体炎症状态。但中医辨证主要依赖个人经验，诊断标准不统一，缺乏高质量大样本随机对照研究支持。推荐意见1:CE患者推荐口服抗菌药物治疗，治愈率高，且能改善生育结局(推荐级别：2A类)。推荐意见2:治疗方案可选用多西环素或联合硝基咪唑类药物，也可以选择喹诺酮类联合硝基咪唑类药物。具体疗程可根据CE严重程度决定(推荐级别：2B类)。CE可导致不良生育结局，其主要机制可能是微生物感染与免疫应答的相互作用。宫腔镜联合病理学检查是诊断CE的最佳方法。对不明原因不孕、RIF或RPL者，宜行CE相关检查，确诊者应合理使用抗菌药物进行治疗。抗菌药物治疗效果不佳者可能为疗程不足或对药物不敏感，可延长抗菌药物治疗时间或