重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序

目标一、制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医

疗事故

考核评价项目主要内容abcdNA

（1）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。（有制度文件、有培训记录、有

实施的措施、实施至少巳经三年）

1.遵照卫生部法规要求，

（2）有卫生部妞定的“重大医疗过失行为和医疗事故报告”计算机网络报告系统

建立本院有重大医疗过失

（医院安装的计算机网络报告系统至少运行已经三年）

行为和医疗事故报告制

（3）医疗机构发生或发现重a.查阅2007年1月至2008年12月发生事件数，

度，依照法规要求及时报

大医疗过失行为和医疗事故与财务帐上赔付记录件数相一致

告

后能及时报告（可从书面文b.能于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告

件与计算机网络中证实）c.7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告

（1）医院职能部门能够熟

a.有制度文件、有督查记录、实施至少三年

知与掌握“重大医疗过失行

为、医疗事故俄范预案和处b.随机抽查医疗、护理、医技科室、管理部门主任

理程序”各2名，了解知晓程度

（2）对全体员二进行“重大a.有培训记录

2.遵照卫生部法规要求，医疗过失行为、医疗事故防

建立本院重大医疗过失行范预案和处理程序”培训与b.随机抽查医疗、护理、医技人员各5名，了解知

为、医疗事故的防范预案教育，提高知晓度晓程度

和处理程序

（3）医院能及时通报“重大a.医院有及时通报的机制，有通报的记录

医疗过失行为、医疗事故”b.抽查医疗、护理、医技科室主任各2名，了解知

调查与处理的信息晓程度

（4）医院领导从管理体系、时度、规录、程序上提出改进意见与具体措施（查阅

范围2007年1月至2008年12月发生事件，院办公会记求中有提出改进意见）★

3.近三年中已结案的重提供2007年1月至2008年12月发生重大医疗过失行为和医疗事故简况一览表（时间、科别、患者性别年龄、

大医疗过失行为和医疗事事件的名称、主要原因、认定性质、所致后果、当时人职别、工作年限.管理上主要改进者施），在此不作

故评价结果认定，例数的多少不直接影响整体评价结果，事在评价持续改进措施到位程度

评价中对达到“a”的说明：

记录者签名：

评价中对达到“d”的说明：

记录者签名：

评价中对达到“NA”的说明：

记录者签名:

评价结果认定的说明：在对应框内打钩“J”即可。（以各表评价结果认定方法相同）

1.评价中对达到“a”表示：完全符合要求，执行力290%,有持续改进具体措施，为少数项目的评价结果，要说明理由

2.评价中对达到“b”的说明：大部分符合要求，执行力280%,为多数项目的评价结果

3.评价中对达到“c”表示：符合要求，执行力27族，为多数项目的评价结果

4.评价中对达到“d”表示：基本符合要求，执行力260%,为少数项目的评价结果，要说明理由，限期改进

5.评价中对达到“NA”表示：未执行、或基本不符合要求，＜60%,为少数项目的评价结果，要说明理由，限期改进

目标二、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

考核评价项目主要内容a1)CdNA

（1）由多部门共同协作制定准确确认病人身份的制度和程序。（有文件

1.健全与完善各科室（部门）患者

出示，是多部门共同协作制定，要求明确，做到同一个项目同一要求标

身份识别制度和程序（按照1982

准）

年医院工作制度第28项“对制度

（2）制度和程序要求使用两种确认病人身份的方法，不准使用病人房间

查对制度”中内容为准，分科检查

号、床号或特定区域代码。（所有医疔、护理、医技人员都应知晓，了

与核实执行力）

解其执行到位程度，是否已经纳入工作流程之中）

（1）丢院有实施者应亲自与患者（或家属）沟通的制度与流程，有培训

与教育，相关医护人员均知晓

2.实施者应亲自与患者（或家属）（2）故到在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或

沟道（重点是执行力）家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操

作（随机抽查手术与介入各五位在院患者，其是否知晓病历中记荥的施

术者与其面对面进行过沟通，知道相关的内容）

（1）急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体

措施、交接程序与记录

3.完善关键流程的患者识别措施

（2）手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措

（重点是执行力）

施、交接程序与记录

（3）产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记

录

（1）ICU（至少是无自主能力者）

4.建立使用“腕带”作为识别标示（2）CCU（至少是无自主能力者）

的制度，作为操作前、用药前、输（3）RICU（至少是无自主能力者）

血前等诊疗活动时辨识病人的一（4）SICU（至少是无自主能力者）

种甫效的手段（对重点人群的执行<5>手术室（全麻）

力）（6）急诊抢救室（昏迷）

（7）新生儿科/室

(1)医务处

5.职能部门落实督导职能，有记录

(2)护理部

(督导更点部门、重点人群的执行

(3)门诊部

力到位程度)

(4)其它职能部门

评价中对达到“a”的说明：

记录者签名:

评价中对达到“d”的说明：

记录者黑名：

评价中对达到“NA”的说明：

记录者鉴名：

目标三、提高用药安全

考核评价项目主要内容a1)CdNA

（1）药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范

1.珍疗区药柜内的药品

（2）存放毒、居1、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记

管理

（3）注射药、内服药与外用药应严格分开放置

（1）高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9与的氨化钠等）、肌肉

松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有

2.奉误用风险的药品管醒目标志

理制度/规范（重点是执（2）临床医护人员对药名、剂型、外观等相似或相近的药品具有识别技能（抽

行尢）出十种药品，现场识别）

（3）药学部匚应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标

准

3.所有处方或用药医嘱a.抽查内科十份病历

（1）有严格核对程序的文件

在转抄和执行时都应有b.抽查外科十份痞历

严格核对程序，且有签字（2）医嘱单有签字、时间记录准a.抽查内科十份病历

证明（重点是执行力）确b.抽查外科十份病历

（1）住院：有药物配伍禁忌查询的途经（专门HIS系统中有药物配伍查询系统

4.在开据与执行注射剂软件/表）

的医嘱（或处方）时要注

（2）门诊药房有审方（专门查询软件/人工检查）

意菸物配伍禁忌（重点是

（3）药学部门有缺陷的登记

执行力）

（4）医务处有及时分析与反馈的流程，有记录

5.输液操作规范与安全（1）内科病区1

管理制度、有预防输液反（2）内科病区2

应措施、医院能集中配（3）外科病区1

制、或病区有配制专用设（4）外科病区2

施）（5）门诊输液室

（6）急诊科输液室

（1）医院有获物不良反应的观察、报告制度和程序（见到文件）

6.病区应建立药物使用（2）药学部门有药物不良反应登记文本

后不良反应的观察制度（3）药学部匚有将药物不良反应的信息能及时向医师、护士通报的途径与记录

和程序，医师、护士知晓（能用记录的案例证实执行力）

并能执行这些观察制度（4）医师知晓药物不良反应的观察、报告制度和程序，并能及时获得通报的信

和程序，且有文字证明思（查问五名i

（重点是执行力）（5）护士知晓药物不良反应的观察、报告制度和程序，并能及时获得通报的信

息（查问五名）

7.英师应为医护人员、患（1）药师能为护士提供服务（查问五名）

者提供合理用药的方法（2）药师能为医师提供服务（查问五名）

及用药不良反应的咨询（3）药师能为住院患者提供服务（查问五名）

服务指导（4）药师能为门诊患者提供服务（查问五名）

a.医院有管理的制度与流程

b.科室有抗菌药物分级管理的措施，分级责任到

（1）抗菌药牧分级管理

每一位医师

8.合理使用抗菌药物（落

c.职能部门有监管迁录（2008.1-12）

实08年48号文）（重点

（2）1类切口手术预防性使用a.医院有管理的制度与流程

是执行力）

抗菌药物（首选一、二代头抗b.科室有管理的措施，责任到每一位医师

菌药物、术前1小时用药、C.职能部门有监管的病种（至少有五个）与记录

24-72小时停药）（2008.1-12）

评价中对达到“a”的说期

记录者签名：

评价中对达到“d”的说明：

记录者签名：

评价中对达到“NA”的说明：

记录者作名：

目标四、建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱

考核评价项目主要内容abCdNA

（1）有医嘱制度与执行的流程（见到文件）

1.在通常诊疗活动中医务人员之间（2）护士知晓制度和程序（查问五名）

的有效沟通，做到正确执行医嘱，不（3）医师知晓制度和程序（查问五名）

使用口头或电信通知的医嘱（4）执行后的时间记录准确，与实际相一致

（5）处方、医嘱、痛历书写中使用的各种缩写，做到全院统一

2.只有在对危重症患者紧急抢救急（1）医院有紧急情况下方可使用口头医嘱制度与执行的流程（见

的特殊情况下，对医师下达的口头临到文件）

时医嘱，护士应向医生重述，在执行（2）护士知晓制度和程序（查问五名〉

时实施双重检直（尤其是在超常规用

药恬况下）,事后应准确记录（3）医师知晓制度和程序（查问五名）

3.接获口头或电话通知的患者“危急（1）医院有对口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检

值”或其它重要的检验（包括医技科验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（见到文件）

室其它检查）结果时，接获者必须规

范、完整的记录检验结果和报告者的（2）护士知晓制度和程序（查问五名）

姓名与电话，进行复述确认后方可提

供医师使用（3）医师知晓制度和程序（查问五名）

评价中对达到“a”的说明：

记录者签名:

评价中对达到“d”的说明：

记录者签名：

评价中对达到“NA”的说明：

记录者签名：

目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

考核评价项目主要内容abCdNA

（1）有B1手术期管理的规范/制度文件

L择期手术在手术医嘱下达之（2）查阅骨科病历二份，了解是否落实

时，表明该手术前的各项准备（3）查阅普外科病历二份，了解是否落实

工作已经全部完成"）查阅泌尿外科病历二份，了解是否落实

（5）查阅神经外科病历二份，了解是否落实

2.建立与实施手术前确认制度

（1）医院有手术确认制度与工作流程，对其要求相关医护人员均知晓

与“三步”程序一详见附件。

3.实施手术安全核查与手术风（1）第一步：在入室后、麻醉诱导之前

险讦估（向当日手术的医师、（2）第二步：皮肤切开之前（暂停）

麻酣、护士、病人了解）

（3）第三步：患者出手术室之前（结束）

评价中对达到“a”的说明：

记录者签名：

评价中对达到“d”的说明：

记录者签名：

评价中对达到“NA”的说明：

记录者签名：

目标六、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

考核评价项目主要内容abcdNA

(1)ICU

(2)CCU

(3)RICU

1.手部卫生：贯彻并落实(4)SICU

医护人员手部卫生管理(5)急诊科

制度和手部卫生实施规(6)眼科

范，配置有效、便捷的手

(7)口腔科

卫生设备和设施，为执行

(8)内镜

手部卫生提供必需的保

(9)妇产科

障与有效的监管措施(重

点：手卫生的依从性)(10)门诊处置室

(11)门诊注射室

(12)新生儿科/室

(13)感染管理部门与护理部、医务处有督查记录文件(2007.1-2008.12)

(])ICU

(2)CCU

(3)RICU

2.操作：医护人员在任何(4)SICU

临床操作过程中都应严(5)急诊科

格遵循无菌操作规范，确(6)眼科

保临床操作的安全性(重(7)口腔科

点：无菌操作的依从性)(8)内镜

(9)妇产科

(10)门诊处置室

(11)门诊注射室

（12）新生儿科/室

（13）感染管理部门与护理部、医务处有督查记录文件（2007.1-2008.12）

（1）导管室：无菌医疗器械（器具、耗材）存放、灭菌有效期

（2）手术室：无菌医疗器械（器具、耗材）存放、灭菌有效期

3.器材：使用合格的无菌

（3）供应室：无菌医疗器械（器具、耗材）存放、灭菌有效期

医疗器械（器具、耗材）

（4）新生儿科/室：无菌医疗器械（器具、耗材）存放、灭菌有效期

（5）感染管理部门与护理部、医务处有督查记录文件（2007.1-2008.12）

（1）导管室：符合医院感染控制的基本要求，有环境消毒记录

4.环境：有创操作的环境（2）手术室：符合医院感染控制的基本要求，有环境消毒记录

消毒，应当遵循的医院感（3）供应室：符合医院感染控制的基本要求，有环境消毒记录

染控制的基本要求（4）新生儿科/室：符合医院感染控制的基本要求，有环境消毒记录

（5）感染管理部门与护理部、医务处有督查记录文件（2007.1-2008.12）

5.手术后的废弃物：应当（1）手术后,废弃物处理符合医院感染控制的规范

遵他的医院感染控制的

（2）医院感染管理部门的督查记录文件（2007.1-2008.12）

基本要求

评价中对达到“a”的说明:

记录者签名：

评价中对达到“d”的说明：

记录者签名：

评价中对达到“NA”的说明：

记录者签名：

目标七、防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生

考核评价项目主要内容abCdNA

建立有报告与有情认定制度、程序的文件

1.爱立患者坠床与跣倒查床位使用率前三位一科室1（落实情况）

报告与伤情认定制度和查床位使用率前三位一科室2（落实情况）

程序查床位使用率前三位一科室3（落实情况）

护理部有监管及记录（2007.1-2008.12）

有防范制度与措施（见文件）

2.认真实施有效的患者查床位使用率前三位一科室1（落实情况）

坠床与跌倒防范制度与查床位使用率前三位一科室2（落实情况）

措施查床位使用率前三位一科室3（落实情况）

护理部有监管及记录（2007.1-2008.12）

3.护理服务有适宜的人查床位使用率前三位一科室1（开放床位数/在班护士数）

力赞源保障，与股务对象查床位使用率前三位一科室2（开放床位数/在班护士数）

的配置合理（开放床位与查床位使用率前三位一科室3（开放床位数/在班护士数）

出勤护士比为1：0.4）护理部/人事部门有调配制度与机制，看文件、查调配记录

评价中对达到“a”的说度:

记录者签名：

评价中对达到“d”的说明：

记录者签名：

评价中对达到“NA”的说明：

记录者签名：

目标八、医疗不良事件报告

考核评价项目主要内容abcdNA

1.医院要建立积极倡导（1）有制度（文件），有培训教育

医护人员主动报告不良

（2）职能部有落实措施有专人管理

事件的制度，有鼓励医务

人员主动报告与机制（3）医务人员能知晓

2.医院有鼓励医务人员（1）医院已经参加卫生部医政司主办、中国医院协会承办的自愿、非处罚性的

《医疗安全（不良）事件报告系统》的工作

积极参加卫生部医政司

主办、中国医院协会承办（2）全院报告总例数（2008年已报告____________例）

的自愿.非处罚性的《医（3）仅在医疗系统执行（2008年已报告_____例）

疗安全（不良》事件报告（4）仅在护理系统执行（2008年巳报告_____例）

系统》（重点是参与程度）（5）仅医技系统执行（2008年已报告______例）

3.医院有建立良好的医

（1）医院进行了“医院安全文化”调查活动

疗安全文化氛围，提倡非

处发性、不针对个人的方

（2）根据“医院安全文化”调查分析结果，开展相关培训教育活动，有记录

式，鼓励员工枳极报告威

（2008.12-2009.2）

胁病人安全的不良事件

的具体案例（3）鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例

（1）制度方面改进（2008.7.1-2008.12已改进_件＞

4.医院能够将安全信息（2）管理机制方面改进（2008.7.1-2008.12巳改造—件）

与医院实际情况相结合，

从医院管理体系、运行机（3）培训与教育方面改进（2008.7.1-2008.12巳改进—件）

制与规章制度上进行有（3）授权（个人技术操作）机制方面改进（2008.7.1-2008.12已改进—件）

针对性的持续改进（4）每年至少有二个曲型萦例进行医院层面的医疗安仝改进分析及具体实施方

案支

评价中对达到“a”的说明：

记录者签名：

评价中对达到“d”的说明：

记录者签名：

评价中对达到“NA”的说明：

记录者签名：

评价结果认定的说明：在对应框内打钩即可。

1.评价中对达到“a”表示：完全符合要求，执行力290乐有持续改进具体措施，为少数项目的评价结果，要说明理由

2.F价中对达到“b”的说明：大部分符合要求，执行力280%,为多数项目的评价结果

3.评价中对达到“c”表示：符合要求，执行力27族，为多数项目的评价结果

4.评价中对达到“d”表示：基本符合要求，执行力260%,为少数项目的评价结果，要说明理由，限期改进

5.评价中对达到“NA”表示：未执行、或基本不符合要求，＜60%,为少数项目的评价结果，要说明理由，限期改进

CHA手术安全核对表-试行日期j科别j住院号实施手术名称1

1.患者麻醉手术前（开始）2.皮肤切开之前（暂停）3.患者离手术室之前（结束）

■手术医师、麻醉医师及护士共同确认■手术医师、麻醉医师及护士共同确认■手术医师、麻辞医师及护士共同确认

＞患者身份口＞患者身份口■记录实施手术的名称□

＞手术部位口＞手术部位口■清点手术用物口

*■手术方式口A手术方式口数量正确口

＞知情同意口＞手术体位口数量不正确口Q-ray和签名口）

■手术部位标识■手术风险预警：■手术标本确认口

》是口否口手术医师陈述：预计手术时间口患者姓名口病案号口

■麻醉安全检查完成口预计失血量口■皮肤完整性检查

■血氧监测建立是口否口强调关注点口是口否口

■患者过敏史有口无口麻醉医师陈述：强调关注点口■引流管有口无口

■气道障碍或呼吸功能障碍应对方案口■尿管有口无口

A有口设备/提供支持口手术护士陈述：物品灭菌合格口■其它管路：________________

》无口应对方案口■仪器设备需要检修是口否口

■铮脉通道建立完成仪器设备完好口■病人去向：

》是口否口■术前60分钟内给予手页防性抗生素＞PACU□

■皮肤完整性检查A是口否口＞回病房口

A是口否口■需要相关影像资料＞ICU□

■计划自体口/异体输血口》是口否口■其它：有口无口

/是口否口

■假体□/植入物□/金属口■其它：有口无口

在与核对项目相应的框内“口”打钩“J”

方有口无口

即可完成！

■其它：有口无口

手术医生签名：_____________麻醉师签名：_______________巡迥护士签名：____________

CHA手术风险评估表（试行）日期j科别^住院号j实施手术名称j

1.手术切口清洁程度2.麻醉分级（ASA分级）3.手术持续时间

I类手术切口（清洁手术）0P1：正常的患者；除局部病变外，无系

手术野无污染；手术切口周边无炎症；统性疾病0T1：手术在3小时内完成0

患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；

患者没有意识障碍。P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或T2：完成手术，超过3小时1

中度系统性疾病0

随访：切口愈合与感染碍况

II类手术切口（相对清洁手术）0P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或但未丧失工作能力1切口甲级愈合

经以上器官的手术；

切口感染—浅层感染口

患者进行气道、食道和/或尿道插管；P4：有严重系统性疾病，巳丧失工作能1

患者病情稳定；力，威胁生命安全。深层感染U

行胆囊、阴道、腐尾、耳鼻手术的患者。P5：病情危重，生命难以维持的濒死病

1在与评价项目相应的框内“口”打钩"J”

人。

后，分值相加即可完成！

III类手术切口（清洁■污染手术）1P6：脑死亡的患者1

开放、新鲜且不干净的伤口；4.手术类别

前次手术后感染的切口；

1.浅层组织手术

手术中需采取消毒措施的切口□

IV类手术切口（污染手术）|1

严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或2.深部组织手术□

有内脏引流管。

3.器官手术□

4.腔隙手术□急诊手术□

手术医生签名：____________麻醉医师签名：____________巡回护士签名：___________

手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=一分，NNIS分级：0-01-□2-口3-口

《手术安全核对》与《手术风险评估》（试行）使用说明

一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目

标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，

是具体落实的措施

二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。根据

本院实际情况，制定具体的流程。每一例手术均需执行此项工作，每

个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施

三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。不但可以了解手术风

险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距,

也可以与国际上水平作横向比较

四、手术风险分级标准（NNIS）简介：

在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手

术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2

级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高

了该指标在进行比较时的准确性和可比性。

1.手术风险标准依据，是根据1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术

持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：

（1）手术切口清洁程度

手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：

I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进

行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍

II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖

道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳

定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者

HI类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术

后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口

IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或

有内脏引流管

（2）麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级（ASA分级）o

P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临

床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者

将不能存活；P6：脑死亡的患者

（3）手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标

准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”

2.手术风险分级的计算

手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手

术持续时间的分值相加，总分。分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS

-2级，3分为NNIS-3级

表1：分值分配

分值手术切口麻醉分级手术持续时间

0分I类切口、II类切口PLP2未超出标准时间

1分111类切口、IV类切口P3、P4.P5超出标准时间

表2：手术风险分级计算举例

病人甲病人乙病人丙

项目