原发性肝癌诊疗规范试卷答案

—、肝癌国内外指南及差异国内:1.原发性肝癌诊疗规范(2019年版);内容包括：1.1肝癌筛查、诊断：包括高危人群的检测筛查,肝癌的影像学检查,血液学分子标志物,病理学诊断;1.2肝癌的分期;根据PS评分、肝功能Child-Pugh分级、肿瘤数量及大小、有无血管侵犯、有无肝外转移等建立的中国肝癌分期方案（ChinalivercancerstagingCNLC）,包括:CNLCla期、lb期、Ila期、lib期、Illa期、lllb期、IV期;1.3肝癌的治疗:包括外科治疗、肝移植、局部消融治疗、TACE.放射治疗、系统治疗（包括一线:索拉非尼、仑伐替尼、FOLFOX4方案化疗；二线:瑞戈非尼、免疫检查点抑制剂如纳武利尤单克隆抗体（Nivcdumab)和帕博利珠单克隆抗体（Pembrolizumab)及国内卡瑞利珠单抗、中医治疗等)、肝癌破裂治疗。2.CSC。原发性肝癌诊疗指南(2021)肝癌筛查、诊断及治疗与原发性肝癌诊疗规范(2019年版)基本重合,在局部治疗中增加放射性核素免疫治疗。在全身治疗中增加抗HBV治疗及保肝利胆策略。整体结构上增加随访及预后部分。3.中国肝癌多学科综合治疗专家共识(2021年版);强调多学科综合治疗,包括：影像诊断科、肝胆外科、介入科、肿瘤内科、放疗科、病理科(包括分子病理检测)、肝病内科等。必要时邀请其他相关学科以及麻醉、营养、护理方面的专家参与。4、原发性肝癌二级预防共识(2021年版);4.1更为详细的介绍肝癌流行病学资料;4.2详细介绍肝癌的的病因及危险因素。包括慢性HBV感染、肝硬化、慢性HCV感染、酒精性肝病、代谢综合征及肥胖、致癌因素暴露等。4.3肝癌高危人群的定义及解释;4.4详细介绍肝癌二级预防的影像学方式及影像学表现;4.5肝癌相关疾病治疗与干预,包括抗病毒治疗、戒酒、控制血糖、抗炎及抗纤维化、改善生活环境等。5、肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）；5.1介绍转化治疗的意义；5.2详细介绍转化治疗的方式,系统治疗包括化疗、抗血管生成药物、靶向治疗、免疫治疗等,局部治疗包括TACE、选择性内放疗术、放疗；5.3转化治疗后手术时机的选择。国外1.AASLD肝细胞癌的治疗(美国2018年版);与我国指南构建方式不同,采用问答式结构构建指南。指南共提出10个与肝癌密切相关问题并一一提出解答。包括肝硬化及肝癌患者随访监测方式、肝硬化等待肝移植和肝癌患者等等肝移植期间处理方式及肝移植时机及适应症等。对不适合手术切除或移植患者进行积极治疗,而不是放弃治疗。伴有大血管浸润或转移的晚期肝癌患者使用系统治疗,而不是不治疗。2.肝癌:ESMO临床诊断、治疗、随访指南(欧洲2018年版)简要介绍肝癌的流行病学,诊断及病理学、分子生物学,运用巴塞罗那分期系统、childpugh评分进行肝癌危险因素评估,分别详细介绍早、中、晚肝癌的管理,包括手术、局部消融、TACE、外放射等局部措施,不建议全身化疗作为晚期的标准治疗方案,最后详细介绍随访策略。二、胃肠间质瘤的临床表现、诊断及治疗临床表现:可发生于消化道任何部位,最常见于胃(60%)及小肠(20%-30%),也可见于结直肠和食管,少见于大网膜、肠系膜及腹膜后腔(胃肠外GIST)o大部分GIST患者可无任何症状,多因其他原因行内镜检查时发现。而出现临床症状者,其症状常不典型,包括胃肠道出血及继发的贫血、食欲不振、腹胀及腹痛等。诊断:最终确诊依赖病理学证据,标本获取方式包括超声内镜下细针穿刺活检、超声或CT引导下空芯针穿刺活检（经皮）、经直肠或阴道引导穿刺活检、内镜活检等、术中术后病检,病检内容包括组织学、免疫组化、分子检测等。常规检查包括内镜、超声、增强CT及磁共振等,必要时行PET-CT检查。治疗：手术切除治疗。根据胃肠间质瘤生长部位及大小决定手术方式及消化道重建方式。基本原则包括手术应完整切除肿瘤,保证切缘组织学阴性。不推荐常规行淋巴结清扫。术中应避免肿瘤破裂和注意保护肿瘤假性包膜完整。内镜治疗:直径2-5cm且术前评估向腔内生长的食管、胃部间质瘤可采用内镜下切除。分子靶向治疗,包括伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼等。姑息治:动脉栓塞与射频消融治等。三、肝移植手术方式及主要区别手术方式:主要包括经典肝移植、背驮式肝移植、劈裂式肝移植、活体肝移植等。经典肝移植:解剖第一肝门,依次游离解剖肝动脉、胆管、肝韧带等,游离肝上下下腔静脉,将病肝连同肝后下腔静脉切除后原位植入供肝,依此行肝上下腔静脉、肝下下腔静脉和门静脉端端吻合,开放血流使肝脏重新灌注后吻合肝动脉及胆道。背驮式肝移植:同经典术式解剖分离第一肝门及肝周各韧带,将病肝先翻向左侧,从右向左一一结扎第三肝门处汇入下腔静脉的各条肝短静脉,保留下腔静脉与肝静脉,切除病肝,受体肝静脉与供体下腔静脉行端侧吻和。劈裂式肝移植：常规劈离方式包括经典劈离方式和完全左、右半肝劈离方式两种。经典劈离方式将供肝分为左外叶(II〜III段）和扩大的右三叶(I+w〜vin段）。这种劈离方式主要用于受者是儿童和成人的组合。完全左、右半肝劈离方式将供肝分为左半肝(I〜w段）和右半肝(v〜训段）。这种劈离方式可用于体质量匹配的2例成人患者,儿童供肝行此种方式也可用于体质量匹配的2例儿童患者。活体肝移植:分为左右活体肝移植、右叶活体肝移植、双移植无活体肝移植。减体积肝移植:因受体空间有限,不能容纳相对较大的供体肝,因此切除一部分供体肝,以达到适配目的。翻译:慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染折磨着全世界超过2.5亿人。有效的疫苗和治疗可以有效地抑制病毒水平和减少肝脏炎症已经有超过20年的历史了,但是HBV感染继续造成严重的公共卫生损失。慢性乙型肝炎病毒感染的"治愈"目标仍然难以捉摸。目前,核昔类似物和干扰素-c(是唯一被批准的治疗方法,它们很少治愈感染。即使在血清学恢复的患者(即乙肝表面抗原(HBsAg）和HBVDNA阴性,肝脏检查正常）中,HBV也可以少量持续存在,并且在宿主抗病毒免疫受到干扰时可以重新激活。然而,大多数血清学恢复的人很少或没有临床后果;因此,目前抗HBV疗法的发展集中于通过各种药理学方法实现这种状态,即所谓的"功能性治疗”。在本期《自然医学》中,Yuen等人描述了反义寡核昔酸(ASO）技术在慢性HBV5感染患者中抑制HBV复制的应用。ASO技术类似于最近描述的其他基于核酸衍生物的策略,如RNA干扰6,其目的是实现HBV慢性感染的“治愈"。这些策略旨在通过靶向感染肝细胞中HBV基因组的所有转录物来抑制HBV抗原的产生。其中一些核酸与化学分子结合,优先输送到肝脏,病毒在那里复制。经批准的基于核昔类似物的治疗通过靶向病毒聚合酶在抑制HBV复制方面非常有效,但它不影响HBV共价闭合环状DNA的转录活性,该DNA具有很长的半衰期,即使经过长期的核昔类似物治疗也能在受感染的肝脏中持续存在7o尽管以这种DNA为靶点是最有希望的治疗方法,目前的科学技术为实现这一目标提供了很少的机会。因此,目前的抗病毒努力集中于开发针对HBV生命周期其他步骤的治疗,如进入细胞(MyrCudexB)、转录(基于核酸的化合物)和组装(衣壳组装调节剂)。通过抑制病毒抗原表达,ASOs和其他基于核酸的疗法也可能具有降低高水平药物耐受性效应的潜在优势,慢性乙型肝炎病毒感染的一个标志-导致宿主抗乙型肝炎病毒免疫反应的恢复。Yuen等人的研究报告了ASOGSK3228836治疗慢性HBV感染的首次人体短期(4周)临床试验的数据,并证明了该ASO5具有一些有希望的抗病毒活性。GSK3228836已针对体内应用进行了结构优化,并针对存在于所有HBVmRNA转录本中的HBV基因组保守区域。在高剂量组(300mg)中,未接受治疗的患者的血清HBsAg和HBVDNA水平显著降低(减少＞1log),而接受核首类似物治疗的患者则没有。在研究治疗期间,一些患者取得了令人印象深刻的结果,无法检测到的HBsAg和/或HBVDNAo该化合物的抗病毒作用在很大程度上是暂时的,因为大多数患者在停止治疗后显示HBsAg反弹增加。结果虽然诱人,但需要谨慎解释。首先,各组患者基线特征的一些差异可能导致治疗反应。例如,与安慰剂组相比,300mg组的患者更年轻,大部分为女性,丙氨酸转氨酶(ALT)、HBsAg和HBVDNA的基线水平更高。这些因素中的许多以前与更好的治疗反应有关。尽管在干扰素或核昔类似物治疗的研究中发现了这种关联,但在Yuen等人的当前研究中,有理由怀疑这些差异的混杂效应。由于本研究的试点性质和参与人数较少,可能难以评估GSK3228836治疗总体反应中的这些混杂因素。GSK3228836虽然在本次试验研究中看起来相对安全,但确实值得对其安全性进行关注。除了各种与治疗相关的轻微副作用外,一些患者表现出ALT显著升高,这让人想起其他基于核酸的HBV治疗试验的报告。这一观察结果可能表明基于核酸的治疗具有一般的类别特异性不良反应,需要进行更大规模的研究来解决这一问题。作者提供了一个似是而非的解释,即在ALT升高之前,HBsAg降低,因此代表了内源性抗HBV免疫反应的激活和免疫系统对感染肝细胞的清除。需要进一步研究这些患者在治疗期间的HBV免疫状态,以证实这一假设。Yuen等人5的研究提供了一些有趣的观察结果,可能有助于阐明这种ASO在体内的抗病毒机制。虽然反义效应可能是它发挥作用的机制,但人们需要考虑体内核酸疗法的其他意想不到的效果,如通过寡核甘酸诱导内源性干扰素11和其他炎症反应。如治疗期间血清C反应蛋白升高所示。这些非特异性炎症反应可能具有抗HBV作用。同样,这种可能性需要进一步调查。同样值得注意的是,HBeAg(HBVe抗原)水平的降低幅度很小,即使在HBsAg显著降低的人群中也是如此。另一方面,通过与HBeAg相同的HBV基因表达的HBcrAg(HBV核心相关抗原)与HBsAg存在相关性。在这一点上,很难解释这种差异,因为ASO应该针对所有HBV转录本。最近对开发HBV治疗的新兴趣预示着对抗这种旧病毒的新时代的到来。许多新的武器正在研发中,以削弱病毒在感染者中的强大立足点;麻生太郎技术是这场新战役中最先部署的技术之一。除了直接作用的抗病毒药物外,通过打击HBV复制所需的细胞途径或激活内源性宿主抗HBV免疫反应来靶向宿主的药物也在积极开发中1。总的来说,目前尚不清楚这些方法在不直接影响共价闭合环状DNA的情况下,是否能显著且持久地降低HBsAg,使其降低程度超过目前批准的治疗方法所能达到的程度。许多这样的努力可能会在未来5-10年内完成,直到目前的慢性HBV“功能性治疗”目标真正实现。一种新的抗HBV病毒药品的出现,无论效果如何,若该药品能在临床中运用,那也是广大慢性乙型病毒性肝炎患者的福音,因为可以增加一种全新的选择,这种新药品的运用,或许可以减少耐药的产生。目前短期实验已经发现该药品的有效性,或许在不久的将来,指南中会新增一种抗HBV药品的推荐。TheemergenceofanewantiHBVdrug,regardlessoftheeffect,ifthedrugcanbeusedinclinicalpractice,itisalsoablessingforthemajorityofpatientswithchronichepatitisB,becaus