病例-解放军第医院肺科-呼吸系统疑难、少见病浦江论坛19

病例汇报解放军第85医院肺科原南京军区结核病专病中心浦江论坛夏凡一、病例简介男性，22岁，学生，藏族主诉：间断咳嗽半年，午后发热伴乏力、头痛、四肢酸痛1周。现病史：当地医院查胸片提示两上、下肺感染；血常规：WBC14×109/L，N%84.1％。予以“头孢”抗感染治疗后疗效不佳，考虑“肺结核”，予以HREZ抗结核治疗1月，但仍有咳嗽、发热、盗汗、四肢酸痛等症状，近期体重下降明显。原南京军区结核病专病中心解放军第85医院肺科既往史：既往体健，否认传染病史。无手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。家族史：父母健在，2姐1哥均体健。否认有家族遗传病史。查体：贫血貌、体形消瘦，两侧下颌可触及数个蚕豆大小肿大淋巴结，口唇无紫绀，双肺听诊呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿罗音。双下肢轻度浮肿伴肌肉酸痛，活动正常。余无特殊。二、实验室检查血沉76mm/h；CRP156mg/L；PCT1.1ug/L；血常规：WBC12.2×109/L、N%79.8％、E%7.9%；粪常规：隐血+++；尿常规正常；结核抗体（+）；痰找抗酸杆菌（-）；痰真菌、细菌培养（-）；乙肝两对半阴性；生化：白蛋白28g/L、CK-MB52U/L、肝肾功能正常；凝血功能正常；抗O224IU/ml，RF、ASO、ANCA、ANA、ENA抗体均阴性；肿瘤标记物正常；衣原体、支原体、军团菌、流感病毒等呼吸道病原体抗体均阴性；G试验、GM试验阴性。三、相关检查心电图：窦性心律不齐；B超：肝下垂，左侧胸腔少量积液。头颅CT未见明显异常；支气管镜检查：会厌及声带未见异常，气管通畅，隆突锐利，左、右主支气管及其各叶段支气管管腔通畅，部分粘膜充血，未见明显分泌物。灌洗液：有核细胞数计数100个×10^6/L、中性粒细胞百分比25%。检后痰培养阴性；PPD试验一般阳性、IGRAs试验阴性（后补）；胸部影像学资料见后。1-28胸片2-12-51-28胸部CT肺窗（1）胸部CT：右肺上叶尖段下叶基底段、左肺上叶尖段、基底段感染，可见实变影、小结节状，并见支气管充气症。1-28胸部CT纵隔窗（1）1-28胸部CT肺窗（2）1-28胸部CT纵隔窗（2）cabd1月28日胸部CT（局部）：

a、b：双肺上叶尖段可见实变影、小结节状，并见支气管充气症，内有少许钙化；c、d：两下叶基底段可见感染性改变，呈团块样，病灶周围可见"晕征"(helosign)。

2月11日胸部CT增强（局部）：

左图：右上肺团片影（4×2cm），质地不均、边界清晰，有卫星灶、钙化灶，平均Ct值35.6HU，强化不明显；右图：右下叶基底段块状影，质地较均一，平均Ct值37.1HU，轻度环形强化。

四、诊疗经过入院后先予头孢他定+克林霉素抗感染，后改用莫西沙星治疗，体温逐渐降低、血常规恢复正常，但咳嗽咳痰、盗汗症状改善不明显，体重较入院时持续下降，影像学无改善。根据上述检验检查结果，临床诊断考虑感染性疾病：一般细菌、结核菌、真菌、病毒感染等均依据不足。非感染性疾病：肿瘤、血管炎性疾病、自身免疫性疾病及结缔组织病肺部改变均不支持。患者拒绝肺穿刺、TBLB等有创检查。为进一步排查其他疾病，外送检查寄生虫全套抗体，当日结果回报：旋毛虫IgG抗体阳性（1：16）；IgM抗体阳性（1：128）。追问病史，患者半月前有过生食风干牛肉史，在此次发病前曾有过头痛、左侧腓肠肌疼痛及间断少量痰血症状，故临床考虑旋毛虫感染可能。停抗感染治疗，给予阿苯达唑400mg口服2/日驱虫治疗10天。症状明显好转后出院。其后追踪患者胸部CT22个月，未予抗感染、抗结核治疗，病灶逐渐吸收好转（见后图）出院前再次建议行肺活检查病理，但患者拒绝。abcdef22个月内胸部CT动态改变：

a、b、c：右肺上叶实变影逐渐缩小，内有少许钙化，左肺上叶病灶稍增多；d、e、f：两下叶基底段"晕征"消失，团块样感染性病灶逐渐吸收。五、最后诊断出院诊断：旋毛虫病肺部改变可能诊断依据：1、影像学检查可见两肺感染性病变，病灶周围可见“晕征”。2、患者近期有生食牛肉史，并有过头痛、右侧腓肠肌疼痛及间断少量痰血症状。3、旋毛虫抗体IgG、IgM检测阳性。4、单纯驱虫治疗效果好。但无病理证据！诊疗结束了吗？我们持续追踪了这个病例，发现了一些有意思的现象：半年后患者再次复诊，左下肢肌肉X线检查：腓肠肌可见钙化虫体。病理行左侧腓肠肌活检，病理（HE/PAS染色）报告：可见包裹的旋毛虫幼虫及其囊包，部分形成肉芽肿样结节，可见嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞的浸润，受累的横纹肌纤维透明变性、肿胀，部分肌纤维星空泡变性、横纹消失、肌核增生，有的肌浆溶解坏死。病理诊断：旋毛虫病基因型鉴定取患者临床分离株的基因组DNA,选取线粒体DNA的细胞色素氧化酶1(COX1)基因作为分子标记,对目的基因进行PCR扩增、测序，并与Genbank已知的旋毛虫相应基因序列进行对照比较，发现与西藏旋毛虫分离株基因序列的相似度为99%。COX1基因型鉴定：属于西藏旋毛虫分离株2年后患者再次因咳嗽、咳痰、低热、消瘦来院复诊，复查胸部CT：见两上肺的实变、斑片、条索、渗出影，密度不均，边界不清，可见钙化点。

随访依然没有结束…痰培养及鉴定结果：非结核分枝杆菌（NTM）

初治时2年后予以抗NTM治疗，症状好转后返回原籍继续治疗，失访。（1）原先就共存有NTM感染，只是没有检测出来？（2）新发NTM感染，与原先肺部疾病无关？

（3）初治时症状与影像学改善，是否与喹诺酮的使用有关？…六、讨论

旋毛虫病（Trichinellosis）

是一种严重的人兽共患寄生虫病，因生食或半生食含有旋毛虫幼虫的猪肉及其它动物肉类所致，人群普遍易感。大多数临床病例(88.6%)和死亡病例(99.6%)均发生于有食生肉习俗的地区。1964年-2015年全国旋毛虫病爆发和流行案例分布图欧阳兆克中国旋毛虫病流行病学和血清学研究概况中国热带医学2015临床表现潜伏期一般平均10天-数月。发热：第2周出现持续性高热，持续2--6周。对称性的眼睑、眼眶周围及面部水肿。全身性肌痛：是该病最为突出的症状，常影响颈肌、躯干肌和上下肢肌肉，尤以腓肠肌、肱二头肌及股二头肌为甚。重度感染者，表现为心肌炎、心包积液、脑炎及支气管肺炎。引起肺部损害的机制旋毛虫幼虫并不能直接在肺部寄生。但幼虫侵入导致肺毛细血管损害→肺出血、肺水肿及胸腔积液。中华试验和临床感染病杂志2014年10月第8卷第5期703-704页虫体移行可直接破坏肺泡细胞，并释放刺激物质，引起肺部炎性损伤，可见炎性细胞浸润、坏死、出血、水肿及肉芽肿形成。《旋毛虫致小鼠肺脏损伤的研究》医学临床研究2013年4月第30卷第4期660-666页抗原可引起强烈的免疫反应致靶器官的损害。ParasiticDiseases,5thEdition继发感染。影像学表现由于1条雌虫可排蚴1500条，所以通过血及淋巴道转移，肺常常是重度感染对象。旋毛虫病感染导致的肺炎影像学表现多为感染性病灶，周边渗出较多，可见“晕征”，这是幼虫(蚴)转移至肺内(血运)产生炎症所致。此外胸部影像学也常可见到纵隔淋巴结肿大。部分患者肺内病灶中可见多发小点状钙化灶，考虑幼虫包囊钙化可能。总体说来，旋毛虫病导致的肺炎影像学改变并无特征性改变，常需与普通细菌感染、结核、肿瘤等相鉴别。误诊原因临床以咳嗽、午后发热为主要表现，伴有盗汗、体重下降等消耗表现，易误诊为结核病；胸部影像学提示两肺上叶、下叶基底段的感染性病灶，无特征性“虫道”等改变；嗜酸细胞不高，可能是因为已经过了急性感染期；患者为疫区来沪人员，采集病史时未考虑流行病学情况；患者早期肌肉酸痛等典型症状表现不明显，入院时以肺部并发症表现为主。拒绝肺活检。七、一些体会仅仅肺部影像学不能作为结核的诊断依据。寄生虫感染在上海不是常见病，但应注意病史中的提示