刘志光 CT引导经皮肺穿刺引流治疗EBV治疗失败的巨大肺大疱-呼吸系统疑难、少见病浦江论坛4

CT引导经皮肺穿刺引流治疗EBV治疗失败的巨大肺大疱

呼吸科刘志光电话箱：liuzhiguang0404@126.com

69岁男性,咳嗽、间断咯血4年，活动性气促3年，加重1年。

近1年规律使用沙美特罗/氟替卡松+噻托溴铵，但稍活动即有明显胸闷气促。既往吸烟指数50包年，戒烟2月。PE：唇无发绀,胸廓略呈桶状，左上肺及左心缘外侧语颤明显减低、叩鼓音、呼吸音明显减低，左下肺少许湿啰音。

血气（未吸氧）pH值7.4，PaCO239.2mmHgPaO289.2mmHg，

血常规：WBC7.3×10^9，N66.2%，HGB126g/l，PT324×10^9

肺功能(体描)示：FEV10.77L（32%）；FEV1/FVC60%；TLC6.03L（115%）；RV4.2L（174%）；RV/TLC70%（174%）。6分钟步行距离(6MWT)：122米。

（2011-11-14）增强CT示：左上肺舌叶支气管及左下肺支气管官腔狭窄，显示欠佳，左肺门周围可见片状高密度实变肺组织影，增强扫描可见实变肺组织有左上肺动脉及下肺动脉供血，未见明显占位性病变，左下肺可见一巨大稀疏肺纹理的透亮区，左下肺内后基底段肺组织受压，纵膈向右侧移位，左侧斜裂完整左下肺GEB，左舌叶压缩性肺不张，纵膈向右侧移位，左侧斜裂完整。诊治经过入院诊断：COPD，左肺巨大肺大疱住院后继续使用舒利迭+噻托溴铵，茶碱缓释片。住院期间因咳嗽、气促加重，予哌拉西林/他唑巴坦抗感染，甲强龙等。治疗后，气促较前好转，达到COPD稳定状态。11月26日6MWT由122米提高到240米。SGRQ：症状评分88分,活动评分74分,影响评分74分;总分67分鉴于肺功能严重受损且气道明显，胸外科认为不适宜外科手术切除肺大疱，在获得患者、家属及医院伦理委员会同意后，11月27日选择了经支气管镜置入单向活瓣治疗。11月27日喉罩通气下左下肺支气管单向活瓣置入肺减容手术。在左下叶基底段植入1个EBV-4.0支架，活瓣开启正常。

collateralventilation(CV－)Befortheprocedure5dayaftertheprocedure30dayaftertheprocedure术后1d-7d气促进行性好转，术后19d气促改善最明显；以后气促加重，术后30d气促同术前。此后气促加重，痰多。11月12日（术前）（术后19天）术后30天实测值占预计值实测值占预计值实测值占预计值FVC1.61L53%2.0266%1.8661%ERV0.34L34%0.80L80%0.65L65%FEV10.77L32%1.04L43%0.92L38%FEV1/FVC48%60%%52%65%%50%62%%PEF2.42L/S34%2.90L/S41%3.03L/S43%RAWtot（kPa*s/l）2.16718%0.74247%0.99330%TLC6.03L115%6.29L120%6.41L123%TGV4.54L135%4.66L138%4.91L146%RV4.20L174%4.19L173%4.34L180%RV/TLC70%174%67%166%68%169%6MWTSGRQ：303.5m55分244m67246M77术后40d支气管镜检示左下叶基底段支气管及EBV支架内大量白色粘稠分泌物，以NS冲洗治疗后活瓣仍失效。术后127d(期间3次急性加重)取出失效的EBV支架，支架取出后气促较取出前稍有好转。

2012年12月起（EBV取出后10月）气促加重，步行15米即有明显气促，基本依靠轮椅活动。因病情重无法完成肺功能检查；胸部CT：同EBV支架治疗前EBV疗效维持了30天12月27日CT引导经皮肺穿刺在左下肺GEB置管负引流，术后2、7d两次GEB中注入自体血25ml+凝血酶,术后6d经支气管镜在左下基底段注入红霉素0.5g,术后30d胸CT显示GEB明显缩小，无纵膈移位；拔除引流管;术后呼吸困难改善非常明显，术后7月、14月病情稳定。BefortheprocedureMorethan7monthsaftertheprocedure（Jul4、2013）14monthsaftertheprocedure巨大肺大疱（Giantbulla，GB）:占据1/3以上半胸者GB对呼吸功能的影响:损害临近相对正常肺组织的功能治疗：一般常规内科治疗无效无症状GB是否手术切除目前有争论

如多次发生气胸，外科手术

症状明显的GB：首选首选开胸或电视胸腔镜手术切除

评述AnnThoracSurg2004;78:976-982.如何治疗？2006年Noppen等首次经支气管镜置入EBV单向活瓣成功治疗1例COPD合并GEB患者术前：FEV1.0：0.91L(29%pred);FEV1/FVC29%;

FourZephyr4.0EBVswerepositionedinthefoursegmentallowerlobebronchi(B6,B8,B9,B10)经支气管镜置入单向减容活瓣支架

2011年Santini等报告了EBV治疗9例GEB患者，8例呼吸功能及生活质量明显改善，1例无效5个月后取出支架EBV治疗GEB技术操作简单、安全，若病情需要可取出，是一项完全可逆的治疗措施。可能发生气胸等严重并发症

发生率：4.2%（VENT研究）-18%感染：

活瓣失效：急性加重theChartissystemwasusedtoevaluateCVonthosepatients.EBV-侧枝通气导致治疗失败5例患者仅有2例治疗后1月FEV1.0增加（27%-32%），仅有1例右中叶GB患者治疗后6月疗效确切，其余3例无改善。对于无法承受EBV治疗、不适合EBV治疗（侧枝通气）以及EBV治疗失败的GEB患者如何治疗？Furthermore,effortsshouldbepaidtodevelopnovelmini-invasivewaystotreatgiantbulla,whichhaveCVwithneighborlobes,viabronchoscopy.Forexample,ifwecanoccludetheCVpassageofonebulla,theCOPDpatientmaybenefitfromEBVplacementattheanatomicalairwayofthecorrespondinglobeofthebulla.负压抽吸（10cmH2O）Takizawa等对2例无外科手术指征的GBE患者进行了CT引导下置入细管（6F球囊导管）引流并GEB注入OK432和米诺环素，其中1例持续漏气患者术后35dGEB引流支气管注入生物胶治疗，术后35d漏气停止；均获得较好疗效，

微创肺大疱腔内引流例1例2Bhattacharyya等经支气管镜穿刺GBE减压并注入自体血成功治疗1例COPD合并GEB（病情重无法肺功能检查），但该技术不适合外周的GEB。经支气管镜穿刺引流+自体血GEB微创引流三步法CT引导穿刺引流+持续负压引流：有助于GEB萎陷注意：穿刺气胸

引流管脱出导致引流失败及气胸发生

GB内使用黏连剂（肺大疱内固定）有助于封堵侧枝通气以及穿刺口

硬化GB壁、永久闭合

选择何种黏连剂？经支气管镜封堵

有助于消除GB持续漏气如何确定GB靶位支气管？黏连剂：（肺大疱内固定）

OK432米诺环素生物蛋白胶

滑石粉红霉素自体血+凝血酶经支气管镜封堵：部分患者术后GB持续漏气生物蛋白胶红霉素

如何确定GB靶位支气管？EBV治疗同样面临的问题

使用造影剂？

电磁导航？

2016年4月19日4月27日7月12日葛-男76岁,咳嗽、咳痰、活动后气促8年，加重2年。FEV11.07L（44.5%），FEV1/FVC43.27%

，6MWT:340米，SGRQ：52。

4月21日穿刺减容术（红霉素0.25g）典型病例2肖男61岁咳嗽、咳痰11年余，活动后气促9年，加重半月，无法完善6MWT及肺功能。2013年肺功能（外院）FEV1:0.34L（11%），FEV1/FVC14.64%，5年前因Ⅱ型呼衰使用家庭无创呼吸机，入院时血气：PH7.29，pCO2

67mmHg，pO2

46mmHg，SPO276%，FiO229%。7月6日CT引导穿刺肺减容术，6日及8日两次自体血20ml肺大泡内注入，7月11日经支气管镜右下肺大泡封堵术（红霉素），

7月15日肺大泡内注入红霉素0.25g。外基前基内基典型病例32016-07-042016-07-252016-08-23典型病例4术前术后1天曾似=59岁男性，咳嗽20年气促10年，长期氧疗，无法肺功能检查及6MWT测试典型病例5术后3天GB基本消失，症状明显好转术前GB压力14cmH2O，术中气胸GB压力3cmH2O术前术后2天术后28天2014年1月13日引流术（GEB压力3cmH2O）张汉=47岁男性咳嗽咳痰10年气促6年典型病例62013年9月26日经皮肺穿刺治疗（GEB压力4cmH2O）邓=47岁男性（吸烟5包年，戒烟7年），咳嗽、气促7年术后12天术后3天典型病例7术后6d（7月15日）术前胸片（7月9日）术后2d（7月11日）

2013年7月9日经皮肺穿刺治疗（GB压力20cmH2O，术中气胸）57岁男性，AECOPD并Ⅱ型呼衰无创通气术前1天PaCO298.8mmHg2011年肺功能：FEV1.0：300ML典型病例8术前术前穿刺减压术后8天术后30天BefortheprocedureChestCTshowedmultiplebullaeinbilaterallungswithoneGEBoccupyingthemostoftherightchest,withcompressionatelectasisoftheadjacentpulmonaryparenchyma.

ChestCTshowed