RENU-4+TBLB在“外周13肺病灶”诊断中的应用-呼吸系统疑难、少见病浦江论坛2

“RENU-4+TBLB”在“外周1/3肺病灶”诊断中的应用天津医科大学总医院呼吸与危重症科主任医师教授博士生导师美国杜克大学医学中心博士后美国国立卫生研究院博士后客座教授冯靖R:快速现场评价技术（ROSE）：RapidOn-SiteEvaluation;E:外周径向超声（RadialEBUS）：-with/withoutGS.EBUS:EndobronchialUltrasound.GS:GuideSheath;N:导航技术（Navigation）：VBN,VirtualBronchoscopicNavigation;U:超细软性支气管镜：Ultra-thinFlexibleBronchoscopy.快速现场评价（ROSE,Rapidon-siteevaluation,玫瑰）技术“呼吸ROSE”是一种伴随于“诊断性介入肺脏病学”操作的极速细胞学判读技术，其“判读”内容包括：细胞形态、分类、计数、构成比、排列、相互关系、背景及外来物分析。包罗万象的ROSE技术对外周1/3肺感染，ROSE虽可提供部分微生物病原形态学和中性粒细胞、巨噬细胞或淋巴细胞吞噬微生物等诸多方面信息，但看到微生物本身，不是最重要的！清晰的“细胞学背景”，代表机体“对微生物如何反应”的全部信息，可据此进行病情的全面分析、预判以及初步诊断并指导治疗，这一点与传统的经验性治疗理念有着本质的不同。ROSE的资质问题与分级报告ROSE所归属细胞学技术：不是“组织病理学”的分支；也不是“病理学”的分支。其中“细胞形态、分类、计数、构成比”等内容可归类于“检验医学”。第一层次：学习阶段！没开展，谁做谁知道，所以没必要问；看不懂，去看；多做（每例都做），多看，多结合，多分析；可以POSE，训练，然后ROSE，再训练。第二层次：有所小成，结合临床！了解深入，结合全面，分析透彻，得出结论；反哺临床，透彻了解并沟通；此时的反复训练，主要是“印证”；注意，没有必要记入病历或可以以其他方式结合进入病历。第三层次：有所大成，指导临床！话语权！收费！记入病历！--都需要资质；培训！--也需要资质；从检验师角度：细胞的分类与计数（推荐）；从病理师角度：有否肿瘤细胞（可以）。“ROSE”技术三大核心技术理念1对于腔镜镜下可见病灶，ROSE作用如下：质量控制，借助ROSE，要保证组织病理标本有效，送检分子诊断的，要保证尽量获取核心病灶；尽量争取现场诊断，不能确认性诊断的，尽量缩窄鉴别诊断范围，并决定标本出口和进一步处理方式；现场分腺，送检分子检测。2对于腔镜镜下不可见病灶，ROSE作用即发生转换：需借助ROSE来改变介入操作方式方法，以取得病灶，并亦争取获得现场诊断或缩窄鉴别诊断范围。3ROSE提供全面细胞学信息，综合多方面鉴别诊断信息：可以了解疾病进展阶段，了解患者机体反应状态，调整治疗方案。可见，ROSE从来就是一个临床过程而非检验或病理过程，整个过程应由临床医生主导！由于集成了“ROSE”，得到实时质量控制和操作方式实时修正、预判与指导，可形成现场诊断，确保标本精确可靠，并避免不必要过度操作。集成了“ROSE”的介入诊断术者始终知道①开始该如何去做（预判）；②是否已经做到（质量控制）；③下一步该如何去做（实时指导并修正）；④最终是否做到（现场评价与诊断）；⑤适可而止（质量控制，避免过度操作）。“ROSE”：现场MDT的最佳模式1极速细胞学判读技术，2呼吸病学，3介入肺脏病学，4病理学，5临床微生物学，6感染病学，7肿瘤学，8影像学表现及其前后对比，9实验室检查及其前后对比，10病史、查体，11全部诊疗过程与转归，12内镜下表现，13所得标本的物理性状。TBLB标本ROSE的实际操作过程1伴随于TBLB的组织印片技术（ROSE制片）；2实时极速的（30秒~70秒）DQ染色技术（ROSE染色）；3特殊专用的细胞学观察显微镜，须具备100倍免油物镜（干镜头）和图文系统（ROSE判读）。通用型平光“ROSE”平台荧光“ROSE”平台天津医科大学总医院呼吸内镜中心细胞学诊断中心“ROSE”室天津医科大学总医院呼吸与危重症科玫瑰系统现场平台部分。包括：1.通用平光ROSE平台；2.倒置相差荧光ROSE平台；3.第四代沉降与离心液基薄层ROSE平台；4.临床信息采集系统；5.病理报告、胸片、CT高清扫描系统；6.全自动染色“机械手”系统。RadialEBUS-GS系统对于外周1/3肺感染性病灶，采用外周径向超声系统（EU-M30S;Olympus,Tokyo,Japan），该系统装备1.4mm（外径）20-MHz（超声频率）机械外周径向超声小探头（UM-S20-17R;Olympus,Tokyo,Japan）。经K201套装（Olympus,Tokyo,Japan）内GS部署。奥林巴斯K201套装可用普通毛刷的套管替代K201奥林巴斯虚拟内镜导航技术奥林巴斯超细软性支气管镜对于外周1/3肺感染性病灶的取材，建议使用超细软性支气管镜，如BF-P-260F;Olympus,Tokyo,Japan。该内镜先端部外径：4.0mm；软性部外径：4.4mm；工作孔道：2.0mm；有效长度：600mm；吸引量：≥0.2L/min；视野角：120o；视野方向：直视；弯曲角：上180o/下130o；景深：3~50mm。“冯法”六步开钳TBLB技术

（F-TBLB）第一步，柔韧部署：经软性支气管镜部署鳄齿钳（不可以是平齿钳或圆齿钳），感觉或看到钳头前出治疗孔道以后，放慢部署速度，在电子导航或手绘导航引导下，将鳄齿钳送入靶气道，以一股柔韧的力量向靶气道远端尽量深处部署。注意事项：不宜使用过大的力量，尤其不要用暴力，要有韧力，不寻求突破感。第二步，灵敏感觉：以操作手无名指抵住治疗孔道入口，以操作手大拇指、食指和中指把控鳄齿钳，以往复的韧力轻而缓慢地推进和回撤鳄齿钳，耐心细致地去感觉鳄齿钳钳头顶在“如触口唇”般的肺脏或“如触鼻尖”般的远端细支气管（握住感），而非“如触前额”般的远端气道尖嵴。注意事项：如感觉为远端气道尖嵴，应调整避开，或重新部署。第三步，往复开钳：感觉鳄齿钳钳头顶在肺脏或远端细支气管后，助手以韧力做完全打开或一半打开的动作；此时，因远端细支气管从四周握住钳头，钳杯不易张开，术者应以往复的韧力轻而缓慢地推进和回撤鳄齿钳，借助钳头周围的摩擦力和空间以尽量打开钳杯。注意事项：助手做开钳动作要韧力而坚决，待术者做往复动作时，如钳杯打开，助手应有相应的手上感觉。第四步，顶住咬实：感觉鳄齿钳钳杯打开以后，术者以操作手无名指抵住治疗孔道入口，以操作手大拇指、食指和中指把控鳄齿钳，以柔韧的力量前出顶住鳄齿钳，使钳杯扣严组织，助手应以韧力坚决地咬实鳄齿钳，尽量把组织咬入钳杯。注意事项：“冯法”无须患者呼吸配合，但顶住咬实这步尽量做在患者呼气相而非吸气相；助手应尽量坚决（而不是动作快）咬实。第五步，缓韧撕扯：钳杯咬实组织后，术者以操作手无名指抵住治疗孔道入口，以大拇指、食指和中指把控鳄齿钳，以非常缓慢柔韧的力量后撤鳄齿钳，体会所谓“手撕牛肉感”，直至“骤然断裂感”或后撤达一定距离，确认咬实组织已被撕下。注意事项：后撤速度应缓慢而柔韧，而非暴力撕扯；如果后撤时感觉阻力过大或患者主诉胸痛，应终止并重新部署鳄齿钳。第六步，回收标本：确认咬实组织已被撕下后，助手应迅速回撤并回收鳄齿钳，术者待鳄齿钳完全退出治疗孔道后应立即封闭治疗孔道封帽，并仔细观察，以应对可能发生的出血。注意事项：迅速倒退回撤时必须确认咬实组织已被撕下，避免形成暴力撕扯。所有六步过程中，如患者主诉对应部位胸痛，均应停止操作，重新部署。“冯法”六步开钳TBLB与传统TBLB手法的比较1.F-TBLB无须患者主动呼吸配合，但顶住咬实尽量做在患者呼气相而非吸气相；因无须主动配合，F-TBLB尤其适用于儿科、全麻操作或患者不能配合者；2.F-TBLB无须寻求突破感，良好掌握时，气胸与致死性出血发生率极低；3.F-TBLB因在无突破感发生时进行，因此，所取得组织既包括肺组织，也包括部分粘膜和粘膜下组织，方便全面评价。4.F-TBLB尤其适合“ROSE”集成使用，所制印片包含各层细胞内容，清晰明亮，薄厚适当，染色后色彩鲜艳，分布均匀，容易综合判读；5.F-TBLB易学易用，“ROSE”集成后安全可靠，不仅适用于外周肺感染性病灶，也适用于外周肺肿瘤性结节的样本采集；6.F-TBLB由于操作过程柔和，尤其适用于血供丰富的肿瘤性疾病或霉菌感染性疾病；7.F-TBLB由于集成“ROSE”，得到实时质量控制和操作方式实时修正、预判与指导，可形成现场诊断，确保标本精确可靠，并避免不必要过度操作。ROSE在那些疾病可获得确认性诊断1绝大部分恶性疾病，2结核病，3结节病，4支原体感染，5部分病毒感染，6相当部分真菌感染，7机化性肺炎或机化改变，8部分化脓性感染，9部分变态反应性疾病。1恶性肿瘤小细胞肺癌1CT图像；虚拟内镜图像；镜下概况；精确TBLB取材。小细胞肺癌2B超定位和TBLB。2肺结核CT图像；虚拟导航图像；B超定位精确TBLB。3结节病结节病B超表现。4支原体肺炎5病毒性肺炎6肺真菌病新型隐球菌CT与虚拟导航图像；超声