2017电子病历管理制度

第1篇第一章总则第一条为加强电子病历的管理，提高医疗服务质量，保障患者医疗信息安全，根据《中华人民共和国病历管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于本单位的电子病历管理工作，包括电子病历的采集、存储、传输、使用、备份、恢复、销毁等各个环节。第三条电子病历的管理应遵循以下原则：（一）依法管理，确保电子病历的真实性、完整性和安全性；（二）科学规范，提高电子病历的标准化、规范化水平；（三）高效便捷，方便医务人员和患者使用电子病历；（四）保密安全，确保患者隐私不被泄露。第二章电子病历的定义与分类第四条电子病历是指以电子形式存储、处理、传输和使用的病历资料，包括但不限于病历记录、检验报告、影像资料、检查报告等。第五条电子病历根据内容可分为以下几类：（一）门诊电子病历：包括门诊病历、门诊检查报告、门诊检验报告等；（二）住院电子病历：包括住院病历、住院检查报告、住院检验报告等；（三）手术电子病历：包括手术记录、麻醉记录、手术影像资料等；（四）急诊电子病历：包括急诊病历、急诊检查报告、急诊检验报告等；（五）其他电子病历：包括会诊记录、病历讨论记录、患者知情同意书等。第三章电子病历的采集与录入第六条电子病历的采集应真实、准确、完整，不得篡改、伪造。第七条医务人员在采集电子病历时，应遵循以下要求：（一）按照规定格式采集病历资料；（二）确保病历资料的真实性、完整性；（三）对病历资料进行审核，确保无误；（四）对采集的电子病历进行备份。第八条电子病历的录入应准确无误，不得随意修改。第九条医务人员在录入电子病历时，应遵循以下要求：（一）按照规定格式录入病历资料；（二）确保病历资料的真实性、完整性；（三）对录入的电子病历进行审核，确保无误；（四）对录入的电子病历进行备份。第四章电子病历的存储与传输第十条电子病历的存储应采用符合国家标准的电子病历系统，确保存储的安全性、可靠性和稳定性。第十一条电子病历的传输应采用加密技术，确保传输过程中的安全性和保密性。第十二条电子病历的存储与传输应遵循以下要求：（一）电子病历系统应具备数据备份和恢复功能；（二）电子病历系统应具备数据加密和解密功能；（三）电子病历的存储和传输应满足国家相关法律法规的要求；（四）电子病历的存储和传输应定期进行安全检查。第五章电子病历的使用与查询第十三条医务人员在查阅电子病历时，应遵循以下要求：（一）严格按照权限查阅电子病历；（二）不得泄露患者隐私；（三）不得篡改、伪造电子病历；（四）不得非法复制、传播电子病历。第十四条患者有权查阅自己的电子病历，医疗机构应提供便捷的查询服务。第十五条电子病历的查询应遵循以下要求：（一）患者查询电子病历时，应出示有效身份证明；（二）医疗机构应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息；（三）电子病历的查询结果应真实、准确、完整；（四）电子病历的查询记录应予以保存。第六章电子病历的备份与恢复第十六条电子病历的备份应定期进行，确保数据不丢失。第十七条电子病历的备份应遵循以下要求：（一）备份的电子病历应存储在安全可靠的地点；（二）备份的电子病历应进行加密处理；（三）备份的电子病历应定期检查，确保数据完整性；（四）备份的电子病历应定期进行恢复测试。第十八条电子病历的恢复应遵循以下要求：（一）在数据丢失或损坏时，应及时进行恢复；（二）恢复的电子病历应真实、准确、完整；（三）恢复的电子病历应经过审核，确保无误；（四）恢复的电子病历应进行备份。第七章电子病历的销毁第十九条电子病历的销毁应按照国家相关法律法规执行。第二十条电子病历的销毁应遵循以下要求：（一）销毁电子病历前，应进行核对，确保无误；（二）销毁电子病历时，应采用符合国家标准的销毁设备；（三）销毁电子病历的记录应予以保存。第八章责任与奖惩第二十一条医务人员违反本制度，造成电子病历真实、完整、安全性问题的，应承担相应的法律责任。第二十二条医务人员遵守本制度，为电子病历管理工作做出突出贡献的，应给予表彰和奖励。第九章附则第二十三条本制度由本单位医务科负责解释。第二十四条本制度自发布之日起施行。（注：本制度仅为示例，具体内容需根据实际情况进行调整。）第2篇第一章总则第一条为规范电子病历的管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国病历管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于本单位的电子病历管理工作，包括电子病历的采集、存储、传输、使用、保管、销毁等各个环节。第三条电子病历管理应遵循以下原则：1.安全性：确保电子病历数据的安全、完整、可靠；2.完整性：确保电子病历内容的真实、准确、完整；3.可追溯性：确保电子病历的记录可追溯；4.可用性：确保电子病历的查询、使用方便；5.法规性：遵守国家有关法律法规和政策。第二章电子病历的采集第四条电子病历的采集应遵循以下要求：1.采集内容应真实、准确、完整，不得篡改、伪造；2.采集过程中应确保患者隐私保护；3.采集人员应具备相应的医疗知识和技能；4.采集的电子病历应符合国家电子病历标准。第五条电子病历的采集应包括以下内容：1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；2.病史信息：主诉、现病史、既往史、家族史等；3.体检信息：生命体征、身高、体重、血压等；4.诊断信息：初步诊断、诊断依据、诊断时间等；5.治疗信息：治疗方案、用药情况、手术情况等；6.随访信息：随访时间、随访结果等。第三章电子病历的存储与传输第六条电子病历的存储应采用安全可靠的存储设备，确保数据安全、完整、可靠。第七条电子病历的传输应采用加密技术，确保数据传输过程中的安全。第八条电子病历的存储与传输应遵循以下要求：1.数据备份：定期进行数据备份，确保数据不丢失；2.权限管理：设置不同的访问权限，确保数据安全；3.异地备份：在异地建立备份，防止数据丢失；4.网络安全：加强网络安全防护，防止数据泄露。第四章电子病历的使用第九条电子病历的使用应遵循以下要求：1.使用人员应具备相应的医疗知识和技能；2.使用过程中应确保患者隐私保护；3.使用电子病历进行诊疗活动，应与纸质病历保持一致；4.使用电子病历进行医疗决策，应充分评估其可靠性和准确性。第十条电子病历的使用范围包括：1.临床诊疗：医生、护士、药剂师等医疗人员使用电子病历进行诊疗活动；2.管理决策：医院管理人员使用电子病历进行医疗质量管理、统计分析等；3.学术研究：研究人员使用电子病历进行学术研究。第五章电子病历的保管与销毁第十一条电子病历的保管应遵循以下要求：1.保管环境：保持电子病历存储设备的正常运行，防止数据损坏；2.保管期限：根据国家相关规定和医院实际情况，确定电子病历的保管期限；3.保管人员：指定专人负责电子病历的保管工作，确保数据安全。第十二条电子病历的销毁应遵循以下要求：1.销毁程序：制定电子病历销毁程序，确保数据彻底销毁；2.销毁记录：销毁电子病历时，应做好记录，包括销毁时间、销毁人员、销毁原因等；3.监督检查：定期对电子病历的销毁情况进行监督检查。第六章法律责任第十三条违反本制度，造成电子病历数据泄露、丢失、损坏等后果的，依法承担相应法律责任。第十四条对违反本制度的行为，医疗机构应当依法予以处理。第七章附则第十五条本制度由医疗机构负责解释。第十六条本制度自发布之日起施行。（注：本制度仅为示例，具体内容应根据实际情况进行调整。）第3篇第一章总则第一条为加强电子病历的管理，确保电子病历的真实性、完整性和安全性，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国病历管理法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于本单位的电子病历管理工作，包括电子病历的采集、存储、传输、使用、维护和销毁等各个环节。第三条电子病历的管理应当遵循以下原则：1.真实性：电子病历应当客观、真实地反映患者的病情、诊疗过程和医疗行为。2.完整性：电子病历应当完整记录患者的诊疗信息，不得遗漏重要内容。3.安全性：电子病历应当采取必要的技术和管理措施，确保数据的安全、完整和保密。4.规范性：电子病历的格式、内容和管理流程应当符合国家和地方的有关规定。第二章电子病历的采集第四条电子病历的采集应当遵循以下要求：1.准确性：采集信息应当准确无误，确保患者信息的真实性。2.及时性：采集信息应当及时记录，不得延误。3.完整性：采集信息应当完整，包括患者的个人信息、病史、体征、检查结果、诊断、治疗等信息。第五条电子病历的采集方式包括：1.手工录入：医务人员根据患者的实际情况，通过电子病历系统进行手工录入。2.自动采集：通过医疗设备、检验检查系统等自动采集患者信息。第三章电子病历的存储第六条电子病历的存储应当符合以下要求：1.安全性：存储设备应当具备足够的安全防护措施，防止数据丢失、损坏或被非法访问。2.可靠性：存储设备应当具有足够的存储空间和稳定的性能，确保电子病历的长期保存。3.备份：应当定期对电子病历进行备份，确保数据的安全。第七条电子病历的存储方式包括：1.本地存储：在医疗机构内部服务器或专用存储设备上存储电子病历。2.云存储：将电子病历存储在第三方云服务平台上。第四章电子病历的传输第八条电子病历的传输应当符合以下要求：1.安全性：传输过程应当采用加密技术，确保数据传输的安全。2.完整性：传输过程应当保证数据的完整性，防止数据在传输过程中被篡改。3.及时性：传输过程应当保证数据的及时性，确保信息能够及时传递。第九条电子病历的传输方式包括：1.网络传输：通过互联网或其他网络方式进行数据传输。2.移动存储介质传输：通过U盘、光盘等移动存储介质进行数据传输。第五章电子病历的使用第十条电子病历的使用应当遵循以下要求：1.授权：只有经过授权的医务人员才能使用电子病历。2.权限：医务人员根据其职责和权限使用电子病历。3.保密：医务人员应当对电子病历内容保密，不得泄露患者隐私。第十一条电子病历的使用方式包括：1.查询：医务人员通过电子病历系统查询患者的诊疗信息。2.修改：医务人员在必要时可以对电子病历进行修改，但应当记录修改内容和修改人。3.打印：医务人员可以根据需要打印电子病历。第六章电子病历的维护第十二条电子病历的维护应当定期进行，包括以下内容：1.数据备份：定期对电子病历进行备份，确保数据的安全。2.系统升级：定期对电子病历系统进行升级，确保系统的稳定性和安全性。3.数据清理：定期清理无效、过期的电子病历数据，确保数据的有效性。第七章电子病历的销毁第十三条电子病历的销毁应当符合以下要求：1.依法销毁：电子病历的销毁应当符合国家和地方的有关规定。2.程序规范：电子病历的销毁应当经过严格的程序，确保数据的安全。3.记录保存：电子病历的销毁应