创伤失血性休克的规范诊疗

创伤失血性休克的规范诊疗急诊科徐良文2025年7月30日04规范诊疗流程-院内02快速评估与分级03规范诊疗流程-院前01基础概念和病理生理05质控目标基础概念和病理生理休克定义-休克本质：

组织灌注不足

→细胞缺氧基础概念和病理生理基础概念和病理生理基础概念和病理生理中国医师协会急诊医师分会中国医师协会创伤外科医师分会基础概念和病理生理创伤死亡三联征（三者互相诱发加重

，

恶性循环）基础概念和病理生理失血性休克凝血功能

障碍酸中毒低体温基础概念和病理生理基础概念和病理生理☆严重创伤是全球公共卫生重大负担

，

据世界卫生组织

（WHO)报告"

，

每年有超过130万人死于道路交通事故

，

多达5000万人受伤。☆创伤患者通常因脑损伤或失血性休克死亡。☆创伤出血导致死亡常发生在入院后最初几小时内

，

且其

中60%的死亡是可以避免的。☆创伤后出血和相关创伤性凝血功能障碍可引起多器官功

能衰竭甚至死亡,及时诊断和治疗可起到预防效果。基础概念和病理生理快速评估与分级Disability神经功能障碍Control

bleedingAirway气道Breathing

通气循环Circulation快速评估与分级Exposure

暴露与环境控制456132控制出血处置要点快速补液

，查找出血

源启动输血预案

，

紧急手术/介

入止血损伤控制性复苏快速评估与分级规范诊疗流程-

院前☆创伤急救时

，不管现场情况如

何紧急

，

急救人员应严格遵循创

伤现场急救DRCAB（danger、

response、

circulation、

airway、

breathing）

评估流程

，

首先对

周围环境进行安全评估。☆在创伤现场快速准确地判断患

者是否存在失血性休克。规范诊疗流程-院前☆院前创伤急救止血治疗的核心目标是迅

速控制出血

，

减少血液流失

，

维持有效血

容量

，避免失血性休克的发生

，

同时缓解

患者不安定情绪。☆院前创伤急救应遵循时间优先策略

，尽

量缩短创伤发生至止血干预之间的时间间

隔。规范诊疗流程-院前外固定止血法对于骨盆骨折伴活动性出血

，使用骨盆外固定带或简易支架减缓出血并尽早转运至医疗机构。03扎止血法对于体表活动性出血

，如面部、

躯干、

四肢

，

可采用。还可联合用止血敷料填塞、

压迫、

冷敷。止血带止血法四肢压迫止血无效时或无法快速定位出血点时

，应

及时使用止血带。

注意快

速、

准确、

恰当的使用止血带进行止血。0201规范诊疗流程-院前局部压迫和加压包常用止血方法对于疑似腹腔内脏器或腹腔

内大血管损伤的患者

，

院前

现场怎么止血？胸腔内出血

呢？应立即转运医疗机构

，

争取

早期手术干预。

转运途中进

行其他必要处理、

积极与院

内沟通提前准备。规范诊疗流程-院前应用氨甲环酸（

TXA）

“

1+1”鉴于纤维蛋白溶解在性创伤性凝血病中的核心作用，有研究发现,对有诱发凝血功能障碍风险的严重创伤患者院

前静脉注射1g

TXA

，

8h内再输注1g

TXA

，

可降低早期病

死率。治疗时机TXA

治疗时机与病死率直接相关

，

受伤后

1

h内获益

最大

，从受伤时间起

，

每延迟15

min

治疗

，

生存获益就会

降低10%

，

但是伤后3h内给药

，

对最严重的伤病员依然有

显著疗效。不建议在创伤3h后或有明确纤溶抑制的患者使用氨甲

环酸。规范诊疗流程-院前限制性液体复苏策略创伤患者液体复苏应遵循限制性策略

，

在出血未完全

控制前

，

维持适度低血压（

SBP80

mmHg

或触及桡动脉

搏动）

以减少进一步失血

，

并避免因液体稀释引发凝血障

碍。

但对于合并严重颅脑损伤（

GCS≤8）

的患者

，

需要

维持足够的脑灌注压力（

CPP≥60

mmHg）

，

需要保持

MAP

在80

mmHg

以上

，

对于50~69岁的患者

，

SBP

应

保持在

100

mmHg

以上

，

而对于

15~49

岁或70岁以上的

患者

，

SBP

应保持在

110

mmHg

以上

，

以降低继发性脑

损伤风险。规范诊疗流程-院前快速止血、

氨甲环酸应用和限制性液体复苏策略是院

前创伤急救中止血治疗的关键环节

，

经过充分的理论支持

和实践验证

，

能够有效提升急救人员在现场的执行能力，最大化的提高患者生存率

，

符合当前创伤急救的最佳实践。

为确保这些措施的有效实施

，

需要加强急救人员的培训和

操作规范。限制性液体复苏策略氨甲环酸应用快速止血规范诊疗流程-院前快速安全转运规范诊疗流程-院前规范诊疗流程-

院内创伤失血性休克的早期识别与初步评估/强化出

血控制技术的应用院内阶段

，

快速识别、

评估、

处理创伤失血

性休克与控制致命性出血仍是创伤失血性休克患

者治疗的首要任务。

应在接诊时对可见的致命性

出血进行快速排查与控制。合并有致命性出血的患者

，

对于明确出血病

灶、

且简易止血措施无法达到确切止血效果者

，

应考虑手术确定性止血的可能

，

并权衡选择恰当

的干预方式；

对于出血区域明确、

但病灶无法确

定者

，在有条件时应考虑选择临时区域血管阻断

（主动脉球囊阻断、

介入栓塞等）

，

并快速明确

出血病灶予以干预

，

条件不允许时

，

可考虑手术

探查。规范诊疗流程-院内进一步评估（1）

病史补充、

体格检查与监护（2）

实验室检查：

血常规、

血气

分析、

凝血功能指标、

HCG、

生化

指标、

血型鉴定、

输血前四项（3）

影像学检查：

全身CT、

eFAST规范诊疗流程-院内液体复苏创伤患者液体复苏应遵循限制性策略

，

在出血未完全

控制前

，

维持适度低血压（

SBP80

mmHg）

以减少进一

步失血

，

并避免因液体稀释引发凝血障碍。

但对于合并严

重颅脑损伤（

GCS≤8）

的患者

，

需要维持足够的脑灌注

压力（

CPP≥60

mmHg）

，

需要保持MAP

在80

mmHg以上

，

SBP

应保持在

110

mmHg

以上

，

以降低继发性脑

损伤风险。一旦获得确定性止血

，

治疗目标应逐渐向优化调整阶

段转换

，

以增加组织氧供、

改善微循环灌注

，

优化心输出

量、

静脉血氧饱和度（

SVO2）

及血乳酸水平等体现有效

循环与微循环灌注的临床指标。规范诊疗流程-院内复苏液体的选择创伤失血性休克患者应首先使用初始剂量0.5~

1L等渗晶体溶液（平衡的电解质溶液或

0.9%氯化钠溶液）

进行液体治疗。对于颅脑创伤患者应避免使用低渗复苏液

，

以避免低渗引起的脑水肿。人工合成胶体用于创伤失血性休克的液体复

苏,并没给患者带来预期的疗效

，

且可能是有害

的。对于存在大量输血可能性的患者(失血量达

自身血容量的30%~50%以上）

，应尽早使用血

浆,并尽快衔接大量输血治疗。纤维蛋白原、

凝血因子胶体液血浆红细胞血小板晶体液规范诊疗流程-院内血管活性药物的选择血压过低（如MAP低于50mmHg或SBP

低于70mmHg）

可能导致重要脏器灌注压持

续下降、

甚至危及生命

，

此时可以考虑使用升

压药。创伤失血性休克通常首选去甲肾上腺素用

于恢复动脉压。规范诊疗流程-院内疼痛管理对轻到中度疼痛的患者首选非留体类解热镇痛剂（如：

对乙酰氨基酚500mg

，

Q8h

，

可重复两次

，

或美洛昔康15mg

，

Qd）

；对于中度到重度疼痛的患者首选氯胺酮30mg（或0.3mg/kg）

缓慢静脉或静脉推注

，

20min以上可重复1次

，

一旦疼痛被有效控制或出现眼球震颤应停止使用；对于中度到重度疼痛的患者在无休克或呼吸窘迫的情

况下可使用枸橡酸芬太尼50μg（或0.5~

1.0

μg/kg）

缓慢静

推

，

30min后可重复1次规范诊疗流程-院内危险因素早期识别标志干预措施低体温核心体温<35℃/寒战消失▶加温输液▶去除湿冷衣物

，

覆盖身体

，增加环境温度

，应用

升温仪▶体腔灌洗（腹腔温盐水）凝血病TEG：

MA<50mm/

INR>1.5▶氨甲环酸▶立即输注纤维蛋白原、

冰冻血浆、

冷沉淀、

血小

板低钙血症iCa²+

<0.9mmol/L/QT间期延长▶

10%葡萄糖酸钙

1g

IV（

＞5分钟）▶每输4U红细胞补1g钙剂▶避免NaHCO3

加重低钙酸中毒BE<-6/

Lac>4mmol/L/

pH<7.2▶改善灌注

，避免过量盐水▶提升氧输送（

Hb≥80g/L）▶机械通气优化氧合规范诊疗流程-院内致死四联征的防治四联征协同处理中容易出差错的地方1.顺序不要乱：保温→纠正凝血→补钙→纠酸（低体温未纠正前

，

凝血因子和钙剂无法起效）2.钙剂使用规范：-输血同步原则：

每输注4U红细胞或1000ml血浆后补钙1g-禁忌：

未监测iCa²+

时盲目补钙（诱发心跳骤停）3.酸中毒处理陷阱：>

×

慎用碳酸氢钠（加剧低钙/高渗）>

√

首选改善灌注（控制出血+SBP≥80mmHg）规范诊疗流程-院内四联征协同处理中容易出差错的地方4.①先输血浆后红细胞（防凝血病）②拒绝大量晶体液（加重死亡三角）③低体温零容忍（所有液体加温输注）5.“三不”原则>>

不盲目升压→加重出血>>

不等检验结果→凭临床征象启动MTP>>

不单独输红细胞→必须同步输血浆规范诊疗流程-院内>注意：低钙血症是四联征中最易遗漏的环节！>一旦接受血制品输注应注意钙离子的补充

，

维持钙离