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文档简介

科技成果转化申请表成果名称：成果第一完成人：所在单位：转化方式：（□普通许可□排他许可□独占许可□转让□作价投资）拟受让单位：联系人：联系电话：受理日期：xxxx科技处制二〇二三年六月

成果名称成果类别□专利（□发明专利□实用新型□外观设计）□新品种□新产品□软件著作权□专有技术：。□其他：。是否涉密拟转化方式□转让□作价投资□普通许可□排他许可□独占许可拟受让单位与受让单位关联性声明非关联性承诺此次开展的科技成果转化，成果完成人本人及家庭成员与受让单位之间不存在投资控股关系，也不存在其他直接经济利益等关系。成果第一完成人签字：关联性声明此次开展的科技成果转化，成果完成人：与受让单位之间有利益关联：存在投资控股关系；存在亲属关系；其他关联情况__________。但保证不存在违规拨付资金、套取资金及利益输送等舞弊、违法行为，如有不实，本人愿承担相关经济和法律责任。（成果转化的价格需进行价格评估）成果第一完成人签字：定价方式拟成交金额（万元）成果明细（包括成果类别，名称，授权号，授权日期，证书编号，权利人，发明人，发明专利有效状态等）成果完成人信息姓名单位身份联系电话收益分配方案（成果完成人同意收益分配依据赣农大发[2023]16号文件执行，所有成员认可并在下一栏签名；如当事人已离校应出具相应的确认函）成果第一完成人签名：年月日承诺与收益分配成果完成人承诺如下：1．本人同意以上科技成果转化及收益分配方案。2．申请表所提供材料真实有效，不存在任何违反学校相关保密规定及侵犯他人知识产权的情况。3．该科技成果所涉及知识产权状态有效，权属清晰，不存在质押、抵押、担保、许可、转让、共享等情况，无法律纠纷。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生异议，保证积极协助处理。所有成员签字：年月日所在单位审核意见 单位负责人签字：单位盖章：年月日科技处审核意见审核人签字：负责人签字：盖章：年月日校长办公会审议意见年

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