代谢评估及药物治疗使结石病人的管理2025

Creat:18-24mg/kg/d(m)Citrate:>450(m)/550(Creat:18-24mg/kg/d(m)Citrate:>450(m)/550(C第三、结石诊断树状图HyperuricosuriaHypocitraturiaFigure3:StoneTree:Di第三、结石治树状图前言代谢评估和药物治疗的方法为泌尿科医生提供预防复发性尿石症的病因和最佳治疗方法。有效的管理以及患者对管理具有很好的依从性，那么患者结石的缓解率应超过90%。总的来说，泌尿科医生只需了解8种可能的诊断并熟悉液体、饮食和8种药物治疗方处理5种基本的结石成分(图1:结石成分树状图)。因此，结石成分树状图的树干分为两个主要分支：钙结石和非种基本类型：草酸钙和磷酸钙。草酸钙可以表现为乌黑光滑的结石(一水草酸钙)或呈针状黄色结石(二水草酸钙)。磷酸钙可以以三种方式之一出现，如碳酸盐磷灰石(最常与感染有关)、透钙磷石(磷酸一氢钙)和羟基磷灰石。在非钙结石中，绝大多数为三种类型：尿酸、磷酸铵镁(鸟粪石)和胱氨酸。对于所有首次出现结石的患者，应进行基本在的代谢异常之一：肾小管酸中毒(RTA)(I型)、原发性甲状旁腺功能能显示低钾和低碳酸氢盐伴随着氯化物升高，如果尿液pH值>6.5,则表明RTA(I型)。这种情况可能以常染色体显性或隐性方式遗传，或获得性(例如自身免疫性疾病)。当作为常染色体显性遗传遗传时，它可能另一方面，如果钙高或正常(≥10mg/dl),则应检查甲状旁腺激素水平以评估原发性甲状旁腺功能亢进。此外，血清尿酸升高可能表明痛风；大约20%的痛风患者会出现尿酸结石，但他们也有患草酸钙结石的风险。都很重要。尿液pH值可能是结石类型的一个提示，因为尿酸结石仅在pH<6.0时形成，而磷酸钙(碳酸盐/磷灰石)和磷酸铵镁(鸟粪石)需要尿液pH值>7.25.显微评估在揭示细菌、红细胞和白细胞方面很有价值，这些细菌、红细胞和白细胞会促使人们进晶体的发现是胱氨酸结石病的特征。同样，棺材盖形状晶体表示鸟粪石。相比之下，双四面体二水草酸钙晶体的存在不一定表明是草酸钙结石病，复发性钙结石形成者可能有骨质脱钙伴有或不伴有高钙尿症。在一项研究中，分别有11%和65%的复发性钙结石形成者出现骨质疏松症和骨质减少。男性患者的平均年龄仅为35岁，女性患者的平均年龄为38扫描。泌尿科医生应何时对患者24小时尿液收集以进行代谢评估?患者要求，否则不需要进行24小时尿液收集的代谢测试。与结石病风险增加相关的疾病包括肥胖、2型糖尿病、痛风和与吸收不良相关的胃肠道疾病(肠切除术、克罗恩病、溃疡性结肠炎、胰腺炎、乳糜泻、某些类型的减肥手术)。在以下情况下需要收集24小时尿液进行代谢评估：有强烈家族史、儿童结石、孤立肾结石、异石相关的疑似遗传疾病(例如，原发性高草酸尿症)。关于在初始评估时是否应该收集一次或两次24小时尿液收集也存在争议。AUA指南小组赞成在开始药物和饮食治疗之前收集两次。完整的“一次性”评估应包括以下测量：a.)什么形成结石(即钙、草酸盐、尿酸、磷),b.)抑制结石形成的物质(即柠檬酸盐),和c.)促进结石形成的物质，尽管不会成为结石本身的一部分(即钠，因为高钠尿症会导高尿酸尿症通常是由于动物蛋白摄入过多导致草酸钙结石形成)。如果随后开始柠檬酸钾治疗，包括基线24小时尿钾水平是有帮助的，因为可以通过记录随后尿钾的升高来评估依从性。此外，如前所述，绝大多数结石形成患者有8种可能的诊断(图3:结石诊断树状图)。如果患者患有草酸钙结石，钙尿量正常，那么只有三个基本a.)过量的促进剂-特别是在pH>6.0的情况下的尿酸-考虑痛风、化疗、蛋白质暴饮暴食.b.)抑制剂不足(即柠檬酸盐-考虑I型肾小管酸中毒、慢性腹泻、代谢性代谢障碍的其他原因酸中毒).c.)过量的溶质(即高草酸尿-如果在没有短肠/GI吸收不良的情况下大于75毫克/天，考虑原发性高草酸尿I-III,如果<75毫克/天，考虑饮食因素(草酸增加和钙摄入量低),其他尚未确定的内源性草酸盐产量对于磷酸钙结石(磷灰石钙和透钙磷石)的患者，高钙尿症和低柠檬酸尿症(特发性、I型RTA或其他导致代谢性酸中毒的病理状况)包括进并检查甲状旁腺激素水平。如果患者高钙血症且抑制，则应考虑可能诊断为结节病。然而，如于复发性钙结石、高钙尿症和正常钙血症的患者，鉴于在这种情况下骨质减少和骨质疏松症的发生率很高(见上文),应考虑进行DEXA骨扫描。对于非钙结石，主要有三种诊断可能性：1.)尿液pH值<6.0,伴或不伴高尿酸尿，导致尿酸酸性结石，2.)尿素分解细菌(例如变形杆菌、假单胞菌、克雷伯氏菌而非大肠杆菌中的尿素酶)导致尿路反复感染，导致尿液呈碱性和磷酸铵镁(即鸟粪石)结石和3.)胱氨酸尿症，尿pH通常<7.0,尿胱氨酸水平升高。在代谢评估中，仅当尿液分析显示胱氨酸晶体或患者有结石时才要求进行24小时尿胱氨酸水平分析显示胱氨酸或存在胱氨酸尿症阳性家族史，因为它是作为常染色体隐性基因遗传的。值得注意的是，只有纯合子形成胱氨酸结石，酸结石。如果要求进行24小时尿检，总会发现一种或多种异常情况。最常见的异常是高钙尿症(61%);然而，许多患者会出现不止一种异常。“医生的首要职责之一是教育群众不要吃药。”(威廉·奥斯勒爵士)。有效饮食预防结石形成的基石是将尿量增加到每天2.5升；这将需要每天摄入3-4升，具体取决于每天活动水平和暴露于高温的情况。这些措施就会导致许多结石形成者的缓解。有一种简单摄入量：a.)让您的患者在家中的浴室里放一个16盎司的玻璃杯；每天早晚刷牙时，应建议他们喝16盎司的水和b.)根据患者的日常生活，他们应该有一个两夸脱的笔水器(在他们的桌子上)、两夸脱的热水瓶(如果他们经常移动)或冰箱里的两夸脱杯子(如果他们主要是在家里)早上装满水，一天结束时倒空。值得注意的是，橙体是含糖饮料。关于饮食建议，低盐(2克/天)、低动物蛋白饮食是有摄入1000-1200毫克钙/天。对于饮食疗法不足以控制结石复发或结石生长的患者，有6种常见药“叶子”都是药物、维生素或营养品(图4:治疗树状图)。对于在尿钙正常的情况下患有草酸钙结石的情况之一：促进剂过多(高尿酸血症)、抑制剂缺乏(柠檬酸盐)或溶质 (草酸盐)过多。首先，对于pH>5.5和草酸钙结石病的高尿酸尿症，低嘌呤饮食加或不天100毫克)开始，并根据需要增加到每天300毫克的剂量。别嘌呤第二、如果柠檬酸低。可以通过饮食(增加水果和蔬菜中的碱)和柠檬酸疗法。这可以采用以下两种形式之一：柠檬酸钾片剂，起始剂量为10-20毫克当量BID或柠檬酸钾/柠檬酸液体(30毫克当量，每天2-3次)。有一个基线钾水平，然后在开始用药几周内酸钾的替代品包括柠檬酸钠/柠檬酸或碳酸氢钠，但这些较少理想的，因第三，如果高草酸尿症是问题，有几种管理方很重要，其中避免食用菠菜、大黄、大豆、坚果、土豆和巧克力等食物。肠道草酸与钙的结合，从而防止草酸吸收增加。剂给予，除非因肠道疾病或肠切除术导致肠好是最大的两餐)也可能有助于减少尿草酸排泄。推荐在一天中最大的一餐中使用柠檬酸钙(总共630毫克)。值得注意的是，应建议患者将装有钙片的容器放在餐桌上，以便在进餐时随合物饮食中含有草酸盐，因此钙和草酸盐都片几乎没有副作用。此外，50-200毫克/天的维生素B6已被建议减少30%,尽管尚未进行随机试验以评估治疗的益处。成两个分支：高钙血症和正常钙血症。首先，血清PTH升高的高钙血症将导致甲状旁腺功能亢进的诊断，并且很可能导致病的解决率达到90-95%。最常见的病理是腺瘤，其次是增生；癌症非常每日一次的噻嗪样利尿剂氯噻酮25-50毫克/天优于每日两次的氢氯噻嗪。氯噻酮价格低廉，副作用罕见，但包括低钾血症(3%)、嗜睡、高血糖、高尿酸血症和头痛。吲达帕胺2.5毫克/天(最大剂量为5毫克/天)也显示出作为治疗高钙尿症的有效性，据报道并发症发生率更高(例如，20-60%的低钾血症、3-9%的嗜睡、恶心、皮疹、抑郁、性欲降低、低柠檬酸尿症、高血糖症和高脂血症)。剂，应在开始治疗后的几周内定期获得钾水钾或氯化钾补充钾。柠檬酸钾具有增加柠檬酸外好处。另一方面，氯化钾是一种较便宜的替代品，如果担心过度碱化，/或柠檬酸钾。这些疗法已被证明可以在不了解代谢背景的患者中预防结过给碱来实现的，一般用柠檬酸钾片或液体标是使尿液的pH值达到6.0-6.5。当pH值从5增加到7时，尿酸的溶解度增加20倍。此外，低嘌呤饮食和高液体摄入很重要。别嘌呤醇仅石是必要的。完成此操作后，有多种选择。在手术和随后的支架移除后的前两到三周内，患者可以接受抗生素治疗，然后可以在6-12周内给予预 (即在3、6和12个月时)以确保不会发生再感染。如果结石去除不酰异羟肟酸(250毫克，每天3次或最多1.5克/天);这种药物会阻止细菌的脲酶。然而，它有明显的副作用，贫血(12-28%)、恶心和头痛。对于混合性有鸟粪石和含钙结石的患者，建议进行代谢评估。这些患者可能有可以通过饮食解决的异常和/或药物酸浓度降低至低于250毫克/升。为了做到这一点，患者每天需要喝3-4升液体，以便每天产生3升以上的尿液。此外，低钠饮食有助于减少尿为7.0将进一步有助于增加胱氨酸的溶解度；然而，与尿酸患者不同的是，pH值的对数上升只会使胱氨酸的溶解度增加一倍。经常通常的剂量是每天两次200毫克，必要时增加以将胱氨酸水平降至250毫克/升以下；它通常与每天50毫克的维生素B6(即吡哆醇)一起服酸更常见。该药物会破坏胱氨酸的二硫键，使其变成2个半胱氨酸单体，血、白细胞减少、蛋白尿、肾病综合征和血尿有关；25%的患者未能坚持下去，对于所有结石患者，一旦接受治疗，就需要定期进行血液检查以监测他们正在服用的药物的特定副作用。再过24小时。尿液收集是