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文档简介

委托会诊协议书甲方（委托方）：________________________乙方（会诊方）：________________________鉴于甲方患有________________________疾病，需要得到乙方的会诊服务，双方本着平等互利、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：一、会诊事项1.1甲方委托乙方对甲方患有________________________疾病进行会诊。1.2会诊时间：________________________年________________________月________________________日，时间：________________________。二、双方权利与义务2.1甲方的权利与义务(1)甲方有权要求乙方提供专业的会诊服务，并对会诊结果有知情权。(2)甲方应如实向乙方提供病情资料，配合乙方进行会诊。(3)甲方应按约定支付会诊费用。2.2乙方的权利与义务(1)乙方有权要求甲方提供真实的病情资料。(2)乙方应按时提供会诊服务，并对会诊结果负责。(3)乙方应保护甲方的隐私，不得泄露病情信息。三、会诊费用及支付方式3.1会诊费用：人民币________________________元。3.2支付方式：甲方应于会诊前________________________日内支付全部会诊费用，支付方式为________________________。四、违约责任4.1若甲方未按时支付会诊费用，每逾期一日，应向乙方支付逾期付款总额的________________________%作为违约金。4.2若乙方未按时提供会诊服务，每逾期一日，应向甲方支付逾期服务总额的________________________%作为违约金。五、争议解决5.1本协议的签订、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。5.2若双方发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。六、协议生效及终止6.1本协议自双方签字盖章之日起生效。6.2本协议在双方履行完各自义务后自动终止。七、其他7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。7.2本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。甲方（签字）：________________________乙方（盖章）：________________________签订日期：________________________年________________________月____

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