病原微生物实验室及实验活动备案表

备案登记编号:

XX省病原微生物实验室及实验活动

备案表

实验室设立单位名称（盖章）：

组织机构代码：_______________________________

上级主管部门：__________________________________

法人代表（签字）：_____________________________

地址：___________________________________________

邮政编码：_______________________________________

联系人：_________________________________________

联系电话：_______________________________________

填表日期：年月日

填表须知

1.本表适用于XX省病原微生物实验室及实验活动的备案。

2.填表人应仔细阅读填表说明，明确填表要求。

3.填表人应按照实际情况如实、完整填写各项内容。

4.填表人应使用A4纸打印，一式两份，并附电子版。

5.实验室的设立单位需具有法人资格，并汇总本单位内部所有相

关实验室的备案材料后，统一报送至单位所在县（市区）级、市级

卫生行政部门进行备案。单位内部实验室的划分由单位自行确定。

6.本表未经实验室设立单位的法人代表或其授权人签名无效。

7.备案登记编号由批准单位编写。

2

实验室信息汇总表

序号实验室名称检测项目*生物安全级别

第三类病原微生物培养、

鉴定及药敏实验；霍乱弧

菌培养及鉴定；支原体、

1微生物实验室衣原体、淋球菌、金黄色BSI-2

葡萄球菌、大肠埃希菌、

肺炎克雷伯菌、铜绿假单

胞菌、肺炎链球菌等。

HIV抗体检查、丙肝病毒、

2艾滋筛查实验室乙肝病毒、梅毒螺旋体、BSL-2

甲型肝炎等。

肝功、肾功、心肌酶、血

脂、电解质、甲状腺功能

、性激素、肿瘤标志物、

传染性病毒抗体检测、血

3综合检验室（2套）细胞分析、尿液沉渣分析BSL-1

、凝血功能检测、血气分

析、特种蛋白、出凝血、

自身抗体、精液常规、粪

便常规、脑脊液常规

交叉配血试验ABO血型鉴定

4血库BSL-1

直接抗人球蛋白试验

新冠核酸病醇检测、HPV分

5基因扩增实验室（2套）型检测、乙肝DNA、支原BSL-2

体、衣原体等核酸检测。

6结核病实验室结核菌涂片检查BSL-2

检测项目：指微生物检验、免疫学检验、分子生物学检验、生物化学检验和临床检验。（注：

肿瘤标志物、激素、特种蛋白、出凝血、自身抗体等以及无法归类的检测归入临床检验）

3

名称

地址

联系人

域

所在区

传真

话

联系电

箱

实电子信

验

室

面积

占地

间

基始建时

本

构名称

所属机

信实验室

）

资格

法人

具备

息（可不

用途

实验室

与数量

全级别

生物安

实验室

个

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实验室

点

设施特

名

_____

人员

技术

，其中

_名

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工作人

人员

实验室

职务

姓名

实验

学历

职称

室负

责人

域

专业领

话

联系电

设备

数购置

校准

检定/

家

生产厂

号

规格型

名称量

状态

日期

周期

生物

安全

及防

护设

备2

4

实验活动类型及级别”

危古

检测病原微生嚣动物实验室生物安全工作

程度未经培养的感染灭活材无感染备注

项目物名称养级别7柜类型“性质”

分类5感染材料的操作/样木料的操性材料

实验检测作的操作

实微?*

腌检验

活

动

基

本

情

况免疫学

检验

分子生

物学

怜酷

生物安全柜类型

校测项目项目名称样本类型”检验方式1’个人防护方式备注

实

验

活

动生物化学

基检验

本

情

况

二

临床检验

实骁室声明

本实验室郑重声明，本实验室已按备案表格所列内容将本机构所属病原微生物实捡空仃关情况进行了如实的填写，保证本表格及1关

附件所提供的信息真实、准确、完整，若所提供信息失实或者有意随瞒，本实验室负贡人及相关人员将承担法律责任。

实验室负货人（签字）：

2023年月日

填表说明：

1.实验室生物安全级别：请参照生物安全一级（BSL-1）和生物安全二级（BSL-2I实验室基本要求界定实验室生物安全皴别。

2.生物安全及防护设备：包括生物安全柜、压力蒸汽灭菌器等。

3.检测项目：包括微生物检验、免疫学检验、分子生物学检验、生物化学检验和临床检验等五类。其中：

a）微生物检验、免疫学检验和分子生物学检验：是指针对特定的能够使人致病的病原微生物所进行的检验项目，适用于从事微生

物、发疫学和分子生物学检验的临床、教学和研究实验室。

b）生物化学检验和临床检验：指针对人体血液、体液中生化和临床所需指标检测，而非对某种特定病原微生物进行的检测。

注：肿瘤标记物、激素、特种蛋白、出凝血、白身抗体、阴道分泌物检测细雨、抗链“0”抗体检测、梅毒抗体检测、幽门螺杆菌

抗体检测、快速轮状病毒检测、结核抗酸染色、霍乱弧菌的悬滴实验和培养、真菌检测、弓形体虫抗体检测、