2025年扁桃体查体大病历描述

扁桃体查体大病历描述患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚姻状况：[具体状况]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）一、现病史患者自述于[具体时长]前无明显诱因出现咽部疼痛，初起时疼痛较轻，未予重视。之后疼痛逐渐加重，尤其在吞咽时疼痛明显加剧，伴咽干、咽痒，偶有刺激性咳嗽，无咳痰、咯血。曾自行服用“阿莫西林胶囊”（具体剂量不详），症状稍有缓解，但仍反复出现。近[具体时长]来，上述症状加重，自觉咽部有异物感，伴有发热，体温最高达[具体度数]℃，无畏寒、寒战，无呼吸困难、声音嘶哑等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“扁桃体炎”收入院。自患病以来，患者精神尚可，食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。二、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地进行。三、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，饮食均衡。四、家族史父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。五、体格检查1.生命体征：体温[具体度数]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体数值]mmHg。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官-头颅：无畸形，头发分布均匀，无瘢痕、压痛。-眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。-耳：双侧耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。-鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。-口腔：口唇红润，黏膜无溃疡，牙龈无红肿、出血。伸舌居中，无震颤，咽黏膜急性充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面不光滑，可见多个黄白色脓点，部分融合成片，易于拭去，拭去后无出血创面。双侧腭舌弓、腭咽弓明显充血，悬雍垂居中，无水肿。口腔异味明显。4.颈部：颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部-胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。-肺部：呼吸运动双侧对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率[具体次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。6.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。7.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛、叩击痛，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。8.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。六、专科检查1.口咽部检查患者端坐，头稍后仰，张口发“啊”音，用压舌板轻压舌前2/3处，充分暴露口咽部。可见口腔黏膜呈弥漫性充血，以双侧腭舌弓、腭咽弓及扁桃体为著。双侧扁桃体明显肿大，达到Ⅱ度，超过腭舌弓，但未达到咽后壁中线。扁桃体表面凹凸不平，可见多个大小不等的黄白色脓点，部分脓点相互融合，形成片状假膜。假膜质地较软，与扁桃体表面附着不紧密，用棉签轻轻擦拭即可拭去，拭去后可见扁桃体表面黏膜轻度充血，无出血现象。双侧腭舌弓、腭咽弓黏膜充血明显，呈暗红色，表面光滑，无溃疡及新生物。悬雍垂居中，色泽正常，无水肿、增粗或过长等异常表现。软腭运动正常，双侧对称，发“啊”音时，软腭上抬良好。2.鼻咽部检查使用间接鼻咽镜检查，患者头部稍向后仰，张口用鼻平静呼吸，检查者将间接鼻咽镜经口腔放入软腭后方。可见鼻咽部黏膜光滑，色泽正常，无充血、溃疡、新生物等病变。咽鼓管圆枕及咽隐窝形态正常，双侧对称，无明显隆起或凹陷。腺样体无肥大，表面无分泌物附着。3.喉咽部检查采用间接喉镜检查，患者端坐，头稍后仰，张口伸舌，检查者用间接喉镜经口腔放入舌根后方。可见喉咽部黏膜无明显充血，会厌形态正常，色泽红润，无水肿、溃疡等病变。杓会厌襞、杓间区黏膜光滑，双侧梨状窝对称，无积液、新生物等异常表现。4.颈部检查视诊：颈部双侧对称，无肿胀、畸形，未见浅表静脉怒张及异常搏动。触诊：颈部浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺无肿大，气管居中，颈部肌肉无紧张或压痛。5.听力及耳部检查耳部外观无畸形，外耳道通畅，无耵聍栓塞及异常分泌物。鼓膜完整，标志清晰，光锥反射正常。采用音叉试验及纯音听力测试，结果显示双侧听力正常，无传导性或感音神经性听力损失。七、实验室及辅助检查1.血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，提示存在细菌感染。2.C反应蛋白：[具体数值]mg/L，明显升高，进一步支持炎症反应。3.咽拭子培养：培养出[具体细菌名称]，对[具体抗生素名称]敏感。4.喉镜检查：除口咽部所见扁桃体病变外，喉腔黏膜无明显充血、水肿，声带运动正常，闭合良好。5.胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实质性病变，心肺未见异常。八、诊断急性化脓性扁桃体炎九、诊断依据1.患者有咽部疼痛、咽干、咽痒、发热等症状，吞咽时疼痛加剧，符合扁桃体炎的临床表现。2.体格检查发现双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面有黄白色脓点，腭舌弓、腭咽弓充血明显，支持急性化脓性扁桃体炎的诊断。3.血常规显示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白升高，咽拭子培养出致病菌，进一步证实了细菌感染的存在。十、鉴别诊断1.樊尚咽峡炎：患者咽痛症状相对较轻，一侧扁桃体肿大，表面覆盖灰色或黄色假膜，擦去后可见下面有溃疡，牙龈常有类似病变。咽拭子涂片可找到梭形杆菌及樊尚螺旋体。该患者双侧扁桃体均有病变，且无牙龈病变，故可与之鉴别。2.传染性单核细胞增多症：除咽痛外，患者常有发热、淋巴结肿大、肝脾肿大等表现。血常规可见异型淋巴细胞增多，血清嗜异性凝集试验阳性。该患者无明显淋巴结及肝脾肿大，血常规未见异型淋巴细胞增多，故可排除。3.白喉：起病较缓，咽痛较轻，扁桃体及咽峡部可见灰白色假膜，不易拭去，强行拭去易出血。患者有发热、乏力等全身症状，严重者可出现中毒症状。咽拭子涂片及培养可找到白喉杆菌。该患者假膜易于拭去，且无明显中毒症状，故可与之鉴别。十一、诊疗计划1.一般治疗-休息：嘱患者卧床休息，减少活动，保证充足的睡眠，以利于身体恢复。-饮食：给予清淡、易消化、富含营养的流质或半流质饮食，如米汤、粥、面条等，避免食用辛辣、刺激性食物，多饮水，保持口腔清洁。-口腔护理：指导患者用温盐水或复方硼砂溶液漱口，每日数次，以清洁口腔，减轻炎症。2.药物治疗-抗生素：根据咽拭子培养及药敏试验结果，选用敏感抗生素[具体抗生素名称]静脉滴注，每日[具体剂量]，疗程[具体时长]，以控制感染。-解热镇痛药：对于发热、咽痛明显者，可给予布洛芬缓释胶囊[具体剂量]口服，必要时每4-6小时可重复用药一次，以缓解症状。-糖皮质激素：对于病情较重、高热不退或伴有呼吸困难者，可短期使用糖皮质激素，如地塞米松[具体剂量]静脉滴注，每日一次，连用[具体时长]，以减轻炎症反应和水肿。3.病情观察-密切观察患者的体温、咽痛、吞咽困难等症状的变化，以及扁桃体肿大、脓点消退情况。-观察有无并发症的发生，如扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性风湿热、急性肾小球肾炎等，若出现相应症状，及时进行处理。4.健康教育-向患者及家属讲解急性化脓性扁桃体炎的病因、治疗方法及预防措施，提高患者的自我保健意识。-嘱患者治愈后加强锻炼，增强体质，避免过度劳累、受凉，预防上呼吸道感染。-告知患者若出现咽痛、发热等症状复发，应及时就医。十二、病程记录[具体日期][具体时间][星期]患者今日入院，体温[具体度数]℃，仍感咽痛明显，吞咽时加剧，伴咽干、咽痒。查体：双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见多个黄白色脓点，腭舌弓、腭咽弓充血明显。已完善相关检查，血常规示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白升高，咽拭子培养结果未回报。根据患者症状、体征及检查结果，目前诊断为急性化脓性扁桃体炎。给予[具体抗生素名称]抗感染、布洛芬缓释胶囊解热镇痛等治疗，同时嘱患者卧床休息，多饮水，用温盐水漱口。密切观察患者病情变化。[具体日期][具体时间][星期]患者今日体温较前下降，波动于[具体度数范围]℃，咽痛症状稍有缓解。查体：双侧扁桃体仍肿大，表面脓点较前减少，腭舌弓、腭咽弓充血减轻。咽拭子培养结果回报，培养出[具体细菌名称]，对[具体抗生素名称]敏感，继续目前抗感染治疗方案。患者饮食、睡眠尚可，大小便正常。[具体日期][具体时间][星期]患者体温恢复正常，咽痛明显减轻，吞咽时无明显疼痛。查体：双侧