非结核分枝杆菌合并肺炎护理查房记录

一、疾病介绍（一）非结核分枝杆菌的定义与特性非结核分枝杆菌（NTM）是指除结核分枝杆菌复合群及麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，广泛存在于自然环境中，如土壤、水、灰尘等。其生物学特性与结核分枝杆菌相似，具有抗酸染色阳性、生长缓慢等特点，但对常用抗结核药物的敏感性较低，治疗难度较大。（二）非结核分枝杆菌合并肺炎的病因非结核分枝杆菌合并肺炎的发生主要是由于机体免疫力下降，非结核分枝杆菌趁机侵入呼吸道，引起肺部感染，同时可能合并其他细菌、病毒或真菌等病原体感染，导致肺炎的发生。常见的易感因素包括慢性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等）、长期使用免疫抑制剂、糖尿病、营养不良、老年等。（三）非结核分枝杆菌合并肺炎的临床表现患者通常表现为咳嗽、咳痰，痰液多为脓性，部分患者可出现咯血。还会伴有发热，多为低热或中等度发热，少数患者出现高热。此外，可能有乏力、盗汗、体重减轻等全身症状。肺部听诊可闻及湿啰音，病情严重者可出现呼吸困难、发绀等。（四）非结核分枝杆菌合并肺炎的诊断方法诊断主要依靠临床表现、影像学检查、细菌学检查等。胸部X线或CT检查可显示肺部浸润影、结节影、空洞等改变。痰涂片和痰培养是诊断的重要依据，若痰中检出非结核分枝杆菌，且结合临床症状和影像学检查，可明确诊断。此外，还可进行支气管肺泡灌洗液检查、肺组织活检等进一步明确诊断。（五）非结核分枝杆菌合并肺炎的治疗原则治疗以抗非结核分枝杆菌药物为主，根据药敏试验结果选择敏感药物，采用联合用药方案，疗程较长，通常为12-24个月。同时，对于合并的肺炎，根据病原体类型选择合适的抗感染药物进行治疗。此外，还需给予对症支持治疗，如止咳、祛痰、退热、营养支持等，以改善患者的症状和预后。二、病史简介（一）患者基本信息患者张某，男性，65岁，已婚，农民，因“咳嗽、咳痰伴发热2个月，加重1周”于2025年7月10日入院。（二）现病史患者2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓性，量较多，约50-100ml/日，伴有发热，体温波动在37.5-38.5℃之间，无寒战。自行服用“头孢类抗生素”（具体不详）治疗，症状无明显缓解。1周前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为黄绿色，伴有咯血，量约5-10ml/日，发热体温升至39℃左右，遂来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重下降约5kg。（三）既往史患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史8年，长期吸烟史40年，每日20支左右，未戒烟。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。（四）入院时检查数据体格检查：体温38.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：白细胞13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白120g/L，血小板250×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）85mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。肝肾功能、电解质均在正常范围。影像学检查：胸部CT示：双肺弥漫性斑片状阴影，以双下肺为主，部分区域可见空洞形成，伴有支气管扩张征象。细菌学检查：痰涂片抗酸染色阳性，痰培养检出非结核分枝杆菌（鸟分枝杆菌复合群），对异烟肼、利福平耐药，对克拉霉素、乙胺丁醇敏感。三、护理评估（一）生理评估症状评估（1）咳嗽、咳痰：患者仍有频繁咳嗽，痰液为黄绿色脓性，量较多，约30-50ml/日，偶有咯血，量约2-3ml/日。（2）发热：入院后给予抗感染及对症治疗，体温波动在37.0-38.0℃之间。（3）呼吸困难：患者活动后出现轻度呼吸困难，休息后可缓解，呼吸频率18-20次/分。（4）其他：无明显乏力、盗汗症状，食欲较入院时有所改善。体征评估体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg。双肺呼吸音粗，双下肺仍可闻及少量湿啰音。口唇无发绀，心率88次/分，律齐。实验室及影像学检查评估（1）血常规：复查白细胞10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%，较入院时有所下降。（2）CRP：50mg/L，PCT：0.3ng/ml，均较前降低。（3）胸部CT（入院后5天复查）：双肺斑片状阴影较前有所吸收，空洞无明显变化。治疗效果及不良反应评估患者目前给予克拉霉素、乙胺丁醇联合抗感染治疗，同时给予止咳、祛痰、对症支持治疗。未出现明显药物不良反应，如胃肠道不适、听力异常等。（二）心理评估患者因病程较长，治疗效果缓慢，担心疾病预后，存在焦虑情绪。对治疗方案及护理措施了解较少，表现出对疾病的恐惧和不安。在与患者交流过程中，发现其情绪低落，言语较少，对治疗缺乏信心。（三）社会评估家庭支持：患者家庭经济条件一般，妻子身体健康，能够给予患者生活上的照顾和情感支持，但对疾病的护理知识了解不足。社会支持：患者为农民，参加农村合作医疗，医疗费用有一定的保障。社区卫生服务中心可提供后续的康复指导和随访服务。生活习惯：患者长期吸烟，入院后已戒烟，但仍有吸烟的欲望。生活自理能力尚可，能自行完成洗漱、进食等简单活动。四、护理问题（一）清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、支气管扩张有关。患者痰液为黄绿色脓性，量较多，且存在支气管扩张，导致痰液排出困难，容易堵塞呼吸道，影响气体交换。（二）体温过高与非结核分枝杆菌及其他病原体感染有关。虽然经过治疗体温有所下降，但仍处于低热状态，感染尚未完全控制。（三）焦虑与疾病病程长、治疗效果缓慢、担心预后有关。患者对疾病的认知不足，加上治疗过程的漫长和不确定性，导致其产生焦虑情绪。（四）知识缺乏与对疾病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。患者及家属对非结核分枝杆菌合并肺炎的相关知识知晓率低，不利于疾病的治疗和康复。（五）潜在并发症：咯血加重、呼吸衰竭患者有咯血症状，且肺部病变广泛，若病情进展，可能导致咯血加重；同时，肺部感染和支气管扩张可能影响肺功能，严重时可引发呼吸衰竭。五、护理措施（一）清理呼吸道无效的护理措施保持呼吸道通畅：协助患者取舒适体位，如半坐卧位或侧卧位，有利于痰液排出。指导患者有效咳嗽，即在咳嗽前先深呼吸，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，可给予拍背，从下往上、由外向内轻轻拍打背部，促进痰液松动。促进痰液排出：遵医嘱给予雾化吸入治疗，如吸入用布地奈德混悬液、异丙托溴铵溶液等，稀释痰液，便于咳出。必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，避免交叉感染。观察痰液情况：密切观察痰液的颜色、性质、量及气味，如有异常及时报告医生。准确记录痰液的排出量，为治疗方案的调整提供依据。保持室内空气湿润：室内温度保持在18-22℃，相对湿度保持在50-60%，可使用加湿器增加空气湿度，避免呼吸道黏膜干燥。（二）体温过高的护理措施监测体温：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化。若体温超过38.5℃，及时报告医生，遵医嘱给予物理降温或药物降温。物理降温：可采用温水擦浴、冰袋冷敷等方法。温水擦浴时，擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富的部位，促进散热；冰袋冷敷时，用毛巾包裹冰袋，放置在额头、颈部等部位，避免冻伤皮肤。药物降温：遵医嘱给予退热药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等，观察药物疗效及不良反应。用药后半小时测量体温，了解降温效果。补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热，同时防止脱水。（三）焦虑的护理措施心理疏导：主动与患者沟通交流，倾听其内心的感受和担忧，给予安慰和鼓励。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心。创造舒适的环境：保持病房安静、整洁、舒适，减少不良刺激。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。及时反馈病情：定期向患者及家属反馈病情变化和治疗效果，让其了解疾病的进展，减轻不必要的担忧。（四）知识缺乏的护理措施健康教育：制定个性化的健康教育计划，向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法、护理要点及预防措施。采用通俗易懂的语言，避免使用专业术语，必要时配合图片、视频等方式进行讲解。用药指导：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导其正确用药。强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。生活指导：指导患者养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，避免劳累，保证充足的睡眠。合理饮食，加强营养，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、蔬菜、水果等，提高机体免疫力。定期复查：告知患者定期复查的重要性，指导其按时复查血常规、肝肾功能、胸部CT等，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。（五）潜在并发症的预防及护理措施咯血加重的预防及护理：密切观察患者咯血的颜色、量及性质，如出现咯血增多、颜色鲜红，应立即通知医生，并协助患者取患侧卧位，头偏向一侧，防止窒息。保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽，必要时遵医嘱给予止血药物，如垂体后叶素等。呼吸衰竭的预防及护理：监测患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，若出现呼吸困难加重、发绀、血氧饱和度下降等情况，应及时给予吸氧，必要时行机械通气治疗。保持呼吸道通畅，避免呼吸道梗阻。六、总结与医嘱（一）总结本次护理查房针对非结核分枝杆菌合并肺炎患者张某进行了全面的评估，确定了清理呼吸道无效、体温过高、焦虑、知识缺乏及潜在并发症等护理问题，并制定了相应的护理措施。经过一段时间的护理，患者的病情有所好转，咳嗽、咳痰症状减轻，体温趋于正常，焦虑情绪得到缓解，对疾病的相关知识有了一定的了解。但患者仍存在痰液排出困难、肺部病变尚未完全吸收等问题，需要继续加强护理。（二）医嘱治疗方面：继续给予克拉霉素、乙胺丁醇联合抗感染治疗，根据病情变化调整药物剂量和疗程。给予止咳、祛痰药物，如氨溴索、复方甘草片等，缓解症状。若体温超过38.5℃，遵医嘱给予退热药物。护理方面：继续做好呼吸道护理，协助患者有效排痰，保持呼吸道通畅。密切观察病情变化，监测体温、呼吸、血压等生命体征及痰液情况，发现异常及时报告医生。加强心理护理，给予患者更多的关心和支持