【试题】2025年病历书写基本规范测试题题库含答案

【试题】2025年病历书写基本规范测试题题库含答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写的核心原则不包括以下哪项？（）A.客观B.简化C.准确D.规范答案：B解析：病历书写需遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六大原则，“简化”不符合规范要求。2.门急诊病历记录应在患者就诊后多长时间内完成？（）A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时答案：B解析：门急诊病历原则上应在接诊后30分钟内完成；抢救患者需在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间。3.住院患者首次病程记录的完成时限是（）。A.入院后2小时B.入院后6小时C.入院后8小时D.入院后12小时答案：C解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。4.抢救记录需在抢救结束后多长时间内补记？（）A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时答案：C解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间（具体到分钟）和补记人签名。5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？（）A.3天B.5天C.7天D.10天答案：C解析：死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成；特殊病例（如纠纷病例）应及时讨论。6.打印病历的修改要求是（）。A.直接删除错误内容B.电子标注修改痕迹C.手写划改并签名D.重新打印并覆盖原页答案：C解析：打印病历应当符合病历保存要求，已完成录入打印并签名的病历不得修改；确需修改的，应保持原记录清晰可辨，修改处由修改人手写签名并注明修改时间。7.手术同意书属于以下哪类病历内容？（）A.住院病历首页B.知情同意书C.病程记录D.辅助检查报告答案：B解析：知情同意书包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书等，是患者对医疗措施知悉并同意的法律文件。8.上级医师首次查房记录的完成时限，主治医师应为（）。A.入院后24小时B.入院后48小时C.入院后72小时D.入院后96小时答案：B解析：主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成；主任医师（或副主任医师）首次查房记录应于72小时内完成。9.病历封存时，医患双方应当共同在场，封存的病历可以是（）。A.仅原件B.仅复印件C.原件或复印件D.电子病历数据答案：C解析：发生医疗纠纷时，医患双方可共同封存病历原件或复印件；电子病历需封存时，应封存电子病历数据及元数据（如操作时间、操作人员等）。10.病程记录中，“病危”患者的记录频率应为（）。A.至少1次/天B.至少2次/天C.至少1次/2天D.根据病情随时记录答案：A解析：对病危患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者至少3天记录1次。11.门急诊病历中，“主诉”的书写要求是（）。A.症状+持续时间B.诊断名称+症状C.检查结果+处理意见D.既往病史+过敏史答案：A解析：主诉是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应简明扼要，一般不超过20字，避免使用诊断名称。12.入院记录的书写主体是（）。A.实习医师B.试用期医师C.经治医师D.值班护士答案：C解析：入院记录应由具有执业资格的经治医师书写，实习医师或试用期医师书写后需经上级医师审核、修改并签名。13.有创诊疗操作记录应在操作完成后多长时间内书写？（）A.即时B.30分钟C.1小时D.2小时答案：A解析：有创诊疗操作（如穿刺、活检、内镜等）记录应在操作完成后即时书写，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者反应等。14.输血治疗同意书需明确的内容不包括（）。A.输血指征B.输血风险C.替代治疗方案D.患者经济状况答案：D解析：输血治疗同意书应包含输血的必要性、可能风险（如感染、过敏）、替代方案（如自体输血）等，患者经济状况不属于必须内容。15.电子病历系统应具备的功能不包括（）。A.身份识别B.防篡改C.自动生成诊断D.数据存储答案：C解析：电子病历系统需具备用户身份识别、操作痕迹追溯、防篡改（如数字签名）、数据存储与备份等功能，但不能自动生成诊断，需医师自主判断。16.病历中“现病史”的核心内容是（）。A.出生史B.本次疾病的发生、发展及诊疗过程C.家族遗传病史D.药物过敏史答案：B解析：现病史是记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过及目前状况的关键部分，需详细描述起病时间、诱因、症状演变、已接受的检查和治疗等。17.死亡记录中“死亡原因”应填写（）。A.初步诊断B.临床最终诊断C.患者家属推测D.未明确的疑似诊断答案：B解析：死亡记录中的“死亡原因”需根据临床最终诊断及死亡过程综合判定，应使用规范的疾病名称（如ICD-10编码）。18.会诊记录中，申请会诊医师需记录的内容不包括（）。A.患者病情B.会诊目的C.会诊医师建议D.患者经济状况答案：D解析：申请会诊记录应包括患者病情摘要、会诊目的；会诊记录应包括会诊意见、建议及会诊医师签名，患者经济状况无需记录。19.归档后的病历保存年限，门急诊病历至少（）。A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C解析：门急诊病历保存年限不少于15年（电子病历不少于30年）；住院病历保存年限不少于30年。20.病历中“辅助检查结果”的记录要求是（）。A.仅记录阳性结果B.仅记录异常结果C.记录全部已完成的检查结果D.选择性记录关键结果答案：C解析：辅助检查结果需客观记录全部已完成的检查（包括阳性、阴性及正常结果），并注明检查时间、检查机构。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本原则包括（）。A.客观真实B.及时完整C.规范准确D.简洁模糊答案：ABC解析：病历书写需遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则，“简洁模糊”违反准确性要求。2.门急诊病历应包含的内容有（）。A.主诉B.现病史C.阳性体征D.处理意见答案：ABCD解析：门急诊病历内容包括患者一般信息、主诉、现病史、既往史、阳性体征及阴性重要体征、辅助检查结果、诊断、处理意见及医师签名等。3.首次病程记录的核心内容包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.家属意见答案：ABC解析：首次病程记录需包含病例特点（病史、体征、检查）、拟诊讨论（鉴别诊断及依据）、诊疗计划（检查、治疗措施），家属意见非核心内容。4.知情同意书需包含的要素有（）。A.医疗措施的名称B.可能的风险C.替代方案D.患者或代理人签名答案：ABCD解析：知情同意书需明确医疗措施的名称、目的、风险、替代方案（如有），并由患者（或代理人）及医师双方签名确认。5.打印病历的质量控制要求包括（）。A.使用符合规范的电子病历系统B.需经手写签名确认C.归档前再次核查D.可随意修改电子数据答案：ABC解析：打印病历需使用符合规范的系统，完成后需手写签名；归档前需核查内容完整性；已签名的病历不得随意修改，确需修改需手写签名并注明时间。6.病历修改的规范包括（）。A.划双线删除错误内容B.注明修改时间C.修改人签名D.保持原记录清晰可辨答案：ABCD解析：病历修改需遵循“划双线、保留原记录、注明修改时间及修改人签名”原则，禁止刮、粘、涂、覆盖。7.死亡记录应包含的内容有（）。A.入院时间及情况B.诊疗经过C.死亡时间及原因D.医师签名答案：ABCD解析：死亡记录内容包括入院日期、入院情况、诊疗经过、死亡时间（具体到分钟）、死亡原因、医师签名等。8.上级医师查房记录需体现的内容有（）。A.病情分析B.诊疗意见C.医师职称D.患者经济状况答案：ABC解析：上级医师查房记录需包含对病情的分析（如诊断依据、鉴别要点）、进一步诊疗意见（检查、用药调整）及查房医师的姓名、职称，患者经济状况无需记录。9.病历封存的正确流程包括（）。A.医患双方共同在场B.封存原件或复印件C.签封后由医疗机构保管D.仅患者单方封存答案：ABC解析：病历封存需医患双方共同参与，可封存原件或复印件；签封后由医疗机构保管（患者可要求复制）；单方封存不具备法律效力。10.病程记录的类型包括（）。A.日常病程记录B.疑难病例讨论记录C.抢救记录D.死亡病例讨论记录答案：ABCD解析：病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、死亡病例讨论记录、有创操作记录等。三、判断题（每题2分，共20分）1.实习医师可以独立书写入院记录并签名。（）答案：×解析：实习医师或试用期医师书写的入院记录需经上级医师审核、修改并签名，方可生效。2.抢救记录可以在抢救结束后12小时内补记。（）答案：×解析：抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，而非12小时。3.打印病历修改时，只需在电子系统中标注修改痕迹，无需手写签名。（）答案：×解析：打印病历修改需保持原记录清晰可辨，修改处由修改人手写签名并注明时间，仅电子标注无效。4.知情同意书只需患者或代理人签名，无需医师签名。（）答案：×解析：知情同意书需医患双方签名，医师签名表示已履行告知义务。5.死亡病例讨论记录可以由实习医师单独完成。（）答案：×解析：死亡病例讨论记录需由主持讨论的上级医师审核、签名，实习医师不得单独完成。6.门急诊病历中，主诉可以写“高血压3年”。（）答案：×解析：主诉应记录症状（或体征）+时间，“高血压”是诊断名称，不符合主诉书写要求（应为“头晕3年，发现血压升高1周”等）。7.病程记录中，“病重”患者需至少2天记录1次。（）答案：√解析：病重患者病程记录至少每2天记录1次；病危患者需每天至少1次。8.会诊记录只需申请科室医师签名，无需会诊医师签名。（）答案：×解析：会诊记录需由会诊医师书写并签名，申请医师需记录会诊意见的执行情况。9.归档后的病历可以随意借阅，无需审批。（）答案：×解析：归档病历的借阅需经医疗机构相关部门审批，非经允许不得查阅或复制。10.输血治疗同意书属于知情同意书范畴。（）答案：√解析：输血治疗同意书是患者对输血风险知悉并同意的法律文件，属于知情同意书。四、简答题（每题6分，共30分）1.简述病历书写的“六性原则”及其具体含义。答案：病历书写需遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六大原则。-客观：记录内容基于患者实际情况，避免主观臆断；-真实：反映诊疗过程的原始状态，禁止虚构；-准确：使用规范医学术语，数据（如时间、数值）精确；-及时：按规定时限完成记录（如首次病程8小时内）；-完整：涵盖所有关键诊疗信息（如症状、检查、处理）；-规范：符合格式、用语、签名等要求（如手写签名、划改规范）。2.门急诊病历与住院病历的核心区别有哪些？答案：-时效性：门急诊病历需在接诊后30分钟内完成（抢救6小时补记）；住院病历需按病程进展动态记录（如首次病程8小时内）。-内容详略：门急诊病历侧重主诉、现病史、处理意见；住院病历需全面记录病史（如既往史、个人史）、详细查体、辅助检查、多学科会诊等。-记录主体：门急诊病历多由首诊医师独立完成；住院病历需经治医师、上级医师共同参与（如上级查房记录）。3.首次病程记录的“拟诊讨论”应包含哪些内容？答案：拟诊讨论是首次病程记录的核心部分，需：-列出初步诊断及诊断依据（病史、体征、检查结果）；-针对可能的鉴别诊断，分析其支持点与不支持点（如“肺炎”需与“肺结核”鉴别，对比发热特点、影像学表现）；-说明排除其他诊断的理由（如“无结核中毒症状，结核菌素试验阴性”）。4.知情同意书签署的法律意义是什么？答案：-尊重患者自主权：确保患者对医疗措施的风险、收益、替代方案充分知悉，自主决定是否接受；-明确医患责任：医师履行告知义务的证明，患者同意的法律依据；-防范医疗纠纷：避免因“未告知”引发的争议（如手术并发症未提前说明）。5.打印病历的质量控制要点有哪些？答案：-系统安全性：电子病历系统需具备身份认证（如数字签名）、操作痕迹追溯（如修改时间、修改人）功能；-内容准确性：打印前需核查内容完整性（如检查结果是否漏记）、逻辑一致性（如诊断与用药是否匹配）；-签名规范性：打印后需经医师手写签名确认，禁止仅电子签名；-归档管理：打印病历需与电子病历数据同步归档，长期保存（至少30年）。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊就诊。接诊医师李某因抢救其他患者，未及时书写门急诊病历，4小时后补记时仅记录“胸痛待查”，未注明补记时间及补记人。