乙肝治疗指南课件

＜中国慢性乙型肝炎防治指南》特点

O言之有据，依据循证医学原则

重视预防,强调新生儿的接种

接轨国际,突出抗病毒的治疗

博采众议,个别内容尚存争议

通俗易懂,文字力求规范简洁

帮助决策,并非强制防治标准

8/2/2023

＜中国慢性乙型肝炎防治指南〉依据

级别定义

随机对照试验

H-1非随机对照试验

11-2队列或病例对照分析研究

H-3多时点病例系列分析，结果明显的非对照试验

III权威的观点及描述流行病学研究

8/2/20232

一、病原学

Icosahedralcore(C)—Smallsurtaceprotein(S)

____-Mediumsurfaceprotein

(S+PreS2)

Largesurfacepotein

(S+PreS2+PreS1)

-Polymerase(P)

8/2/20233

、病原学

8/2/2023

一、病原学

strand

-strand

(3.2Kb)

8/2/20235

oHBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF),即：前S/S区、前

C/C区、P区和X区

o前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异

株

P基因变异主要见于POL/RT基因片段。在LAM治疗中，最常

见的是YMDC嗖异为YIDD或YVDD

S基因变异可导致隐匿性HBV感染，HBsAg阴性

6

一、病原学

o根据【IBV全基因序列差异28%或S区基因序列差异24%,目

前HBV分为A-H八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。

我国主要是B和C

oIFN治疗IIBV应答率：A>D,B〉C,A、D)B、基因型是否影

响核昔类似物的疗效尚未确定

准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群

65℃1Oh、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV

7

二、流行病学

全球20亿曾感染HBV,慢性HBV感染者3.5亿

我国属HBV感染高流行区，T人群HBsAg阳性率为9.09%,

接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为

4.51%和9.51%

:HBV主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接

触传播；日常工作或生活接触一般不会传染HBV;经吸血

昆虫传播未证实

8

三、自然史

不治疗需治疗不治疗需治疗

但应检测但应检测

免疫耐受免疫清除期非活动或

非活动状态

HBV携带者HBeAg(+)慢乙肝HBsAg海带者HBeAg(・)慢乙肝

HBeAg(+)/HBeAg(+)/HBeAg(-)/HBeAg(-)/

抗-HBe(・)抗-HBe(・)HBe(+)

HBVDNA+++HBVDNA++HBVDNA-HBVDNA+

ALT-ALT/AS+++ALT/ASTAU++

肝活检-肝活检十T肝活检-肝活检十

9

自融

代偿期肝硬化

5年病死率14-20%

青少年和成人期

急性5-10%

慢

HBV感染25-30%12-25%6-15%

婴幼儿期■

V

失代偿期肝硬化

5年病死率70-86%

10

自

发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg持续阳性、

ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染

等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于HBeAg阴性者

HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC高危因

素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感

染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBVDNA持续高水平

11

四、预防

乙型肝炎疫苗预防

-自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费

-乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿

和高危人群。全程共3针，按照0、1.6个月程序

新生儿要求在出生后2内接种。单用疫苗阻断

母婴传播保护率87.8%HBIG保护率95-97%

接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年

介绍：2006—2010年全国乙型肝炎防治规划

O卫生部2006年1月28日正式印发《2006-2010年全国乙型病

毒性肝炎防治规划》［卫疾控发(2006)39号］

o采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生

儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态

。规划具体目标：

1、5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下

2、全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下

3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份在原乙肝表

面抗原携带率基础上降低1个以上百分点

-大力推广安全注射（包括针刺的针具），对牙科器

械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源

性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具

应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙

具等用品；进行正确性教育；对HBsAg阳性孕妇，

应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘

的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会

14

预防

-血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等,

并在3和6个月内复查

-主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知

抗-HRs>10mlU/ml者，可不进行特殊处理。如未

接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs<10mlU/ml

或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU,

并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20ug,于1

和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20ug

15

四、预防

对患者和携带者的管理

-医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传

染病防治法及时向疾病预防控制中心（CDC）报告

-对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和

国家法律规定不能从事的特殊职业（如服兵役等）

以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访

i乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中

HBVDNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关

五、临床诊断

乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBVDNA仍阳

性者，可诊断为慢性HBV感染

慢性HBV携带

，携带者ALTIE常

非活动性HBsAg携带

HBeAg(+)

慢性慢性根据肝功能损害程度

乙型肝炎HBeAg(-)分为轻度/中度/重度

HBV

隐匿性

HBsAg(-),HBVNDA(+)

慢性乙肝

代偿期

、乙型肝炎分为活动期/静止期

肝硬化失代偿期

17

五、临床诊断

-HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA

和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复

升高，或肝组织学检查有肝炎病变

-HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA

阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清

ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变

18

五、临床诊断

（三）乙型肝炎肝硬化弥漫性纤维化+假小叶形成

一代偿期肝硬化：一般属Child-PughA级。

可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST

可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现

-失代偿期肝硬化：一般属Child-PughB、C级。

患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑

病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿

五、临床诊断

-慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBVDNA为阳性,

HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上

ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常

-非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg

阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到或低

于最低检测限，1年内连续随访3次以上ALT均在

正常范围。肝组织学检查显示Knodell肝炎活动

指数(HAI)v4或其他的半定量计分系统病变轻微

20

五、临床诊断

性乙型肝炎

-血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA

阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴

有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性

-另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性

外，其余HBV血清学标志均为阴性

-诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤

8/2/202321

六、实验室检查

生化学检查

.ALT、AST:一般可反映肝细胞损伤程度，最常用

-血清胆红素(BIL):通常与肝细胞坏死程度有关

-凝血酶原时间(PT):反映肝脏凝血因子合成功能

-胆碱酯酶(ChE):反映肝脏合成功能，可作参考

-白蛋白(ALB):反映肝脏合成功能，A/G可作参考

-甲胎蛋白(AFP):出现明显升高往往提示发生HCC

8/2/202322

介绍：慢性病毒性肝炎的临床分型

O轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化

指标仅1-2项轻度异常者

O中度：症状、体征、实验室检查在轻度和重度之间

有明显或持续肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便

清等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除

其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持

续升高，白蛋白降低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，

凡白蛋白W32g/L,胆红素＞85.5umol/L、凝血酶原活动度

60%-40%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度

8/2/202323

介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标

ALT(IU|L)<3xULN3-10XULN>10xULN

口(umol/LH17.1-34.234.2-85.5>85.5

23533-34〈32

A/G1.5-1.31.2-1.0W0.9

YEP(%)W2122-25>26

PTA(%)79-7170-6160-40

8/2/202324

六、实验室检查

HBV血清学检测

-HBV血清学标志包括：HBsAg、抗:

HBeAg、抗-HBe、抗-HBe和抗一HBcIgM

-HBV血清学标志检测：酶免疫法(EIA)、”二

法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化学发光法

-HBsAg血清学转换：HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳

-HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳

8/2/202325

六、实验室检查

HBVDNA、基因型和变异检测

HIBVDNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况

-HBV基因分型：基因型特异性引物PCR法、限制性

片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、

PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法

-HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分

析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时

PCR法、线性探针反向杂交法等

8/2/202326

七、影像学诊断

可对肝脏、胆囊、脾脏进行B超、电子计算机断层扫描

(CT)和磁共振成像(MRI)等检查

像

学

主

影

检

查

的

要

目

断

和

性

监

诊

乙

测

慢

型

进

及

展

情

脏

肝

发

现

的

如HCC等

8/2/202327

八、病理学诊断

慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，

浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞；炎症细胞聚集常引起汇

管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎，又称碎屑样坏死

(PN)

O肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度

沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起

肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化

8/2/202328

八、病理学诊断

免疫组化法检测可显示肝细胞中有无HBsAg和HBcAg表达。

HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg胞浆型和胞膜型表

达提示HBV复制活跃；HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型

表达则提示肝细胞内存在HBV

慢性乙肝肝组织炎症坏死分级(G)、纤维化程度分期(S),

可参照2000年＜病毒性肝炎防治方案》;国际上常用Knodel

HAI评分系统

8/2/202329

介绍：H&E染色病理切片

肝小叶

中央静脉

肝细胞索

门管区

•中度慢性乙型肝炎

肝腺泡内炎症较明显，

界面炎症向腺泡内发展

成P-P桥和p-v-P桥

30

级汇管区及周围小叶内HAI积分

0无炎症无炎症0

1汇管区炎症变性及少数坏死灶1-3

鼠除屑样坏死

2变性，点'灶状坏死4-8

变性，坏死重，或见桥

3中适碎屑样坏死9-12

形坏死

桥形坏死范围广累及多

4应碎屑样坏死

个小叶，小叶结构失常13-18

8/2/202331

介绍：慢性肝炎纤维化程度(S)分期标准

期纤维化程度HAI积分

0无0

汇管区扩大，纤维化1

汇管区周围纤维化或纤维间隔形成，小叶

2结构保留2

3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化3

4肝硬化4

8/2/202332

九、治疗的总体目标

慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除

HBV,减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延缓和阻止疾

病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发

症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间

慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维

化和对症治疗，抗病毒是关键

8/2/202333

、抗病毒治疗的一般适应证

抗病毒治疗的一般适应证：

①HBVDNA^IO嘴贝/mKNBeAgQ者HBVDN^1O#贝/ml

②ALTN2XULN;如IFN治疗，ALT<10xULN,TBIL<2XULN

③ALTv2XULN但肝组织学KnodeHHA巨4或之G2炎症坏死

具有①并有②或③患者应进行抗病毒治疗；达不到上述标

准者应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性且ALT异常也应

考虑抗病毒治疗

8/2/202334

H—、抗病毒治疗应答

O

-病毒学应答：指血清HBVDNA检测不到（PCR法）或

低于检测下限，或较基线下降2210g。

-血清学应答：指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转

换，或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换

-生化学应答：指血清ALT和AST水平恢复正常

一组织学应答：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程

度改善达到某一规定值

8/2/202335

十一、抗病毒治疗应答

时间顺序应答

-初始或早期应答：治疗12周时的应答

-治疗结束时应答：治疗结束时的应答

-持久应答：治疗结束后随访6个月或12个月以

疗效维持不变，无复发

-维持应答：在抗病毒治疗期间表现为HBVDNA检

测不到（PCR法）或低于检测下限，或ALT正常

8/2/202336

▲

十一、抗病毒治疗应答

时间顺序应答

-反弹：达到初始应答，但在未更改治疗情况下，

HBVDNA水平重新升高，或一度转阴后又转为阳

性，可有或无ALT升高。有时也指ALT和AST复常

后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除

由其他因素引起的ALT和AST升高

-复发：达到治疗结束时应答，但停药后HBVDNA

重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后再

度升高，但应排除其他因素引起的ALT和AST升高

8/2/202338

十一、抗病毒治疗应答

完全应答（CR）:

HBeAg阻性慢性乙肝患者一治疗后ALT恢复正常,

HBVDNA检测不出（PCR法）和HBeAg血清学转换

HBeAg阴性慢性乙肝患者一治疗后ALT恢复正常，

HBVDNA检测不出（PCR法）

一部分应答（PR）:介于完全应答与无应答之间

-无应答（NR）:未达到以上应答者

8/2/202339

十二、干扰素治疗

♦一-----—―*fj—・一

因素

-有下列因素可取得较好疗效：①治疗前高ALT水

平；②HBVDNA<2x108拷贝/ml;③女性；④

病程短；⑤非母婴传播；⑥肝纤维化程度轻；

⑦对治疗依从性好；⑧无HCV、HDV或HIV合并感

染者。其中，治疗前HBVDNA、ALT水平及患者

的性别是预测疗效的主要因素

-治疗12周的早期病毒学应答对预测疗效也很重要

8/2/202340

介绍：用于慢性乙型肝炎治疗的干扰素

重组于扰素：IFNalb、IFNa2a、IFNa2b

复合干扰素：C-IFN人体自然产生的生物合成研的

长效干扰素：PegIFNa-2a、（e

-聚乙二醇化技术的优点：保护以减少抗体、阻止

蛋白降解、降低给药频率、延长药物半衰期

一派罗欣。（40KD）:有限分布，固定单一剂量给药

佩乐能”（12KD）:广泛分布，需按体重调节剂量

8/2/202341

十二、干扰素治疗

,一，一一

-治疗前应检查：①生化学指标，包括ALT、AST、

胆红素、白蛋白及肾功能；②血常规、甲状腺功

能、血糖及尿常规；③病毒学标志，包括HBsAg、

HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基线状态或者水平；

④对中年以上患者，应作心电图检查和测血压；

⑤排除自身免疫性疾病；⑥尿人绒毛膜促性腺激

素(HCG)检测以排除妊娠

8/2/202342

十--二-、干扰素治疗

-治疗过程中应检查：①开始治疗后的第一个月应

每1-2周检查1次血常规，以后每月检查1次直至

治疗结束；②生化学指标，包括ALT、AST等，治

疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可

每3个月1次；③病毒学标志，治疗开始后每3个

月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA;④

其他，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常

规等指标；⑤应定期评估精神状态

8/2/202343

—十二—、干—扰—素治疗

干扰素的不良反应及其处理

-流感样症候群：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛等

--过性骨髓抑制：外周血中白细胞和血小板减少

如NEU绝对计数W0.75X10。/L,PLT<30X10°/L,应停药

-精神异常：表现抑郁、妄想症、重度焦虑等症状

■•干扰素可以诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病

-其他少见不良反应：肾脏损害、心血管并发症等

8/2/202344

十二.干扰素治疗

—_一二一X

干扰素治疗的禁忌证

-绝对禁忌证：妊娠、精神病史、未控制的癫痫、

未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性

疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗

前NEU计数〈1.0X10。/L和PLT计数〈50X10。/L

-相对禁忌证：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、

既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血

压、TBIL>51[jmol/L特别是以间接胆红素为主者

8/2/202345

十三、核昔(酸)类似物治疗

拉米夫定(lamivudine)

-随用药时间延长患者发生病毒耐药变异比‘列

阿德福韦酯(adefovirdipivoxiI)

-在较大剂量时有一定肾毒性，主要为血清肌解升

高和血磷下降；每日10mg影响较小，应定期监测

O卡韦(entecavir)

-研究表明对初治患者治疗1年时的耐药发

8/2/202346

十三、核昔（酸）类似物治疗

应用核昔函类似物治疗时的监测和随访

治疗前：①LT、AST、BIL、ALB等；②BeAg、

抗-HBe和HBVDNA基线状态或水平；③根据病情

需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌肝等

治疗中：①生化学指标治疗开始后每月一次连续

3次，以后随病情改善可每3个月一次;②病毒学

指标治疗开始后每3个月检测一次HBsAg、HBeAg、

抗-HBe和HBVDNA;③根据病情需要，检测血常

规、血清磷酸肌酸激酶和肌酊等

8/2/202347

十三、核昔（酸）类似物治疗

O应用核昔（酸）类似物治疗时的监测和随访

无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者，于治疗1年时

仍可检测到HBVDNA,或HBVDNAT降2logo者,

应改用其他抗病毒药治疗（可先重叠用药1-3月）

-但对肝硬化或肝功能失代偿患者，

8/2/202348

十四、免疫调节治疗

免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗重要手段之一，但目前

缺乏乙肝特异性免疫治疗方法

胸腺肽可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安

全。对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素

和核昔（酸）类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽aj.6mg

，每周2次，皮下注射，疗程6个月

8/2/202349

十五、其他抗病毒药物及中药治疗

我国临床研究表明，苦参素（氧化苦参碱）具有改善肝脏生

化学指标及一定的抗HBV作用。但其抗HBV确切疗效尚需进

一步扩大病例数，进行严格多中心随机对照临床试验加以

验证

中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国的应用广泛，但多数药

物缺乏严格随机、对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验

证

8/2/202350

O辩证分型：正虚邪留、肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、

肝血瘀阻

O治疗原则：袪湿解毒、疏肝理气、健脾益肾

O常用方剂：小柴胡汤、茵陈蒿汤、强肝汤…

8/2/202351

十六、关于联合治疗

o不推荐干扰素联合拉米夫定治疗HBeAg阳性或阴性慢性乙

型肝炎；序贯治疗效果需研究

不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫

定耐药突变慢性乙型肝炎患者

已有研究报道，拉米夫定和胸腺肽a1的联合治疗可提高持

久应答率，但尚需进一步证实

干扰素或拉米夫定与其他药物（包括中草药）联合治疗慢性

乙型肝炎的疗效需进一步证实

8/2/202352

十七、抗病毒治疗的推荐意见

慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者

-慢性HBV携带者：如肝组织学KnodellHAlN4或

>G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗；如肝炎病

变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不治疗

-非活动性HBsAg携带者：一般不需治疗

-携带者应每3-6个月进行生化学、病毒学、甲胎

蛋白和影像学检查，—旦出现ALT22XULN且同时

HBVDNA阳性，可用IFNa或核昔（酸）类似物治疗

8/2/202353

十七、抗病毒治疗的推荐意见

HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者

-对于HBVDNAN1X105拷贝/ml,ALT22xULN者,

或ALT<2XULN但肝组织学显示KnodellHAI24,

或，G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可选用

IFNa(应ALTvIOxULN)或核昔(酸)类似物治疗

-对HBVDNA阳性但低于1X105拷贝/ml者，经监测

病情3个月，HBVDNA仍未转阴且ALT异常，则应

抗病毒治疗

8/2/202354

十七、抗病毒治疗的推荐意见

HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者

-普通IFNa:5MU,每周3次或隔日1次，皮下或肌

肉内注射，一般疗程为6个月。如有应答，为提

高疗效亦可延长疗程至1年或更长，应注意剂量

及疗程的个体化；如治疗6个月无应答者，可改

用其他抗病毒药物

-PeglFNa-2a:180ng,每周1次，皮下注射，疗程

1年。剂量应根据患者耐受性等因素决定

8/2/2023

十七、抗病毒治疗的推荐意见

HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者

-拉米夫定：100幅每日1次口服。治疗1年时如

HBVDNA检测不到（PCR法）或低于检测下限,ALT

复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续

用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次（每次

至少间隔6个月）仍保持不变者可以停药

-阿德福韦酯：10mg,每日1次口服。疗程参照LAM

-思替卡韦：0.5mg,每日1次口服。疗程参照LAM

8/2/202356

十七、抗病毒治疗的推荐意见

HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者

-对于HBVDNA>1x104拷贝/ml,ALT22xULN者,

或ALTV2XULN但肝组织学显示KnodellHA1'4,

或2G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。治疗至

检测不出HBVDNA（PCR法），ALT复常。此类患者复

发率高，疗程宜长，至少为1年

-对达不到上述标准者，则应监测病情变化，如持

续HBVDNA阳性且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗

8/2/202357

十七、抗病毒治疗的推荐意见

EHBeAg阴性慢性乙型肝炎患者

-普通IFNa:5MU,每周3次或隔日1次，皮下或肌

肉内注射，疗程至少1年

-PeglFNa-2a:180ug,每周1次，皮下注射，疗程

至少1年

-阿德福韦酯：10mg,每日1次口服。疗程至少1年

-拉米夫定：100明，每日1次口服。疗程至少1年

-恩替卡韦：0.5mg（对拉米夫定耐药患者为1mg）,

每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯

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十七、抗病毒治疗的推荐意见

-一，，-■■

-HBeAg阳性者治疗指征为HBVDNA2105拷贝/ml,

HBeAg阴性者为HBVDNA>104拷贝/ml,ALT正常

或升高。目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC

-拉米夫定：100哨，每日1次口服。无固定疗程

-阿德福韦酯：10mg,每日1次口服。无固定疗程

-干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可

能，应十分慎重。如认为有必要宜从小剂量开始

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十七、抗病毒治疗的推荐意见

失代偿期乙型肝炎肝硬化患者

-治疗指征为HBVDNA阳性，ALT正常或升高。治疗

目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓

或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病

进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局

-干扰素治疗肝硬化可导致肝衰竭，因此属禁忌证

-对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化

患者，在其知情同意基础上可给予拉米夫定治疗

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十七、抗病毒治疗的推荐意见

——__——

应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者

-对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂（特别

是肾上腺糖皮质激素）治疗的HBsAg阳性者，即使

HBVDNA阴性和ALT正常也应在治疗前1周开始服

用拉米夫定，每日100咽，化疗和免疫抑制剂治疗

停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间

-对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗

耐药变异的核甘（酸）类似物。核甘（酸）类似物停

用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意！

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十七、抗病毒治疗的推荐意见

-应于肝移植术前1-3个月开始服用拉米夫定，每

日100mg口服，术中无肝期加用HBIG,术后长期

使用拉米夫定和小剂量HBIG（第1周每日8001U,

以后每周800IU）,并根据抗-HBs水平调整HBIG剂

量和用药间隔，但理想的疗程有待进一步确定

-对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的

能治疗耐药变异的核昔（酸）类似物

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十七、抗病毒治疗的推荐意见

-普通IFNa治疗无应答患者：经过规范的普通IFNa

治疗无应答患者，再次应用普通IFNa治疗的疗效

很低。可试用PeglFNa-2a或核昔（酸）类似物治疗

-强化治疗：指在治疗初始阶段每日应用普通IFNa

连续2-3周后改为隔日或每周3次的治疗。目前对

此疗法意见不一，因此不予推荐

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十七、抗病毒治疗的推荐意见

其他特殊情况的处理

-应用核甘（酸）类似物发生耐药突变后的治疗：拉

米夫定治疗期间可发生耐药突变出现反弹，建议

加用其他已批准的能治疗耐药变异的核甘（酸）类

似物并重叠1-3个月，或根据HBVDNA检测阴性后

撤换拉米夫定；也可使用IFNa（建议重叠1-3个月）

-停用核昔（酸）类似物