神经肌肉接头疾病运动功能护理查房记录

一、疾病介绍（一）神经肌肉接头疾病概述神经肌肉接头疾病是一组由于神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的疾病，主要表现为骨骼肌无力，且症状具有波动性和易疲劳性。其发病机制主要与突触前膜、突触间隙、突触后膜的病变有关，影响了神经递质的合成、释放、结合或降解等过程。（二）常见神经肌肉接头疾病重症肌无力：是一种自身免疫性疾病，主要由抗乙酰胆碱受体抗体介导，导致突触后膜乙酰胆碱受体受损，传递功能障碍。临床特征为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，活动后症状加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂后症状减轻。Lambert-Eaton肌无力综合征：多与恶性肿瘤相关，是一种自身免疫性疾病，主要影响突触前膜，导致乙酰胆碱释放减少。表现为肢体近端无力，活动后症状可短暂改善，低频重复神经刺激波幅递减，高频刺激波幅递增。肉毒中毒：由肉毒杆菌产生的肉毒素抑制突触前膜乙酰胆碱释放所致，表现为对称性的眼外肌、咽喉肌、肢体肌肉无力，严重者可累及呼吸肌。二、病史简介（一）患者基本信息患者张某，男性，48岁，因“进行性四肢无力伴眼睑下垂3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现双侧眼睑下垂，晨起较轻，傍晚加重，休息后可稍有缓解。同时伴有四肢无力，表现为上楼费力，提重物困难，活动后症状明显加重，休息后可部分恢复。当时未予重视，未进行特殊治疗。1周前上述症状明显加重，出现行走困难，需他人搀扶，且出现吞咽困难，进食固体食物时易呛咳，遂来我院就诊，门诊以“重症肌无力可能”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重较前减轻约3kg。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。（四）入院查体体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，言语尚清晰，双侧眼睑下垂，遮盖瞳孔上1/3，双侧眼球活动受限，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧咬肌、颞肌肌力4级，吞咽反射减弱。四肢肌力：上肢近端3级，远端4级；下肢近端2级，远端3级。四肢肌张力正常，腱反射减弱，病理反射未引出。感觉系统检查未见异常。（五）辅助检查血清乙酰胆碱受体抗体：阳性，滴度为1.2nmol/L（正常参考值＜0.5nmol/L）。重复神经刺激检查：低频（3Hz）刺激尺神经，波幅递减15%；高频（20Hz）刺激，波幅无明显递增。胸腺CT：提示胸腺增生。血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能等检查均未见明显异常。三、护理评估（一）一般状况评估患者神志清楚，精神状态尚可，营养状况中等，体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内。目前卧床休息，生活部分自理，需协助完成洗漱、进食等日常活动。（二）运动功能评估肌力评估：采用肌力分级法（0-5级）进行评估。双侧眼睑肌力：2级，可部分睁眼，但不能完全抬起。咀嚼肌肌力：3级，可咀嚼软食，但咀嚼硬食困难。吞咽肌肌力：3级，吞咽软食尚可，吞咽固体食物时易呛咳。上肢肌力：近端3级，可抬离床面，但不能对抗阻力；远端4级，可完成握拳、伸指等动作，能对抗一定阻力。下肢肌力：近端2级，可在床上平移，但不能抬离床面；远端3级，可完成足的背屈、跖屈动作，但力量较弱。肌张力评估：四肢肌张力正常，无增高或降低现象。协调性评估：指鼻试验、跟膝胫试验基本准确，无明显共济失调。平衡功能评估：不能独立站立和行走，坐位时需扶持才能保持平衡。（三）呼吸功能评估呼吸频率18次/分，呼吸深度正常，未出现呼吸困难、发绀等症状。听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。血气分析检查：pH7.42，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，各项指标均在正常范围内。（四）心理状态评估患者因疾病导致运动功能障碍，生活自理能力下降，担心疾病预后，存在焦虑情绪。通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分为55分，处于轻度焦虑状态。（五）日常生活能力评估采用Barthel指数进行评估，得分为40分，属于中度功能障碍，患者在进食、穿衣、如厕、行走等方面均需要他人协助。四、护理问题（一）活动无耐力与神经肌肉接头传递功能障碍导致的骨骼肌无力有关。患者四肢肌力下降，活动后极易疲劳，不能完成日常活动。（二）有受伤的风险与肢体无力、平衡功能障碍有关。患者行走困难，坐位时平衡差，容易发生跌倒、坠床等意外。（三）吞咽困难与吞咽肌肌力减弱有关。患者吞咽固体食物时易呛咳，存在误吸的风险。（四）焦虑与疾病预后不确定、生活自理能力下降有关。患者对疾病恢复缺乏信心，表现出焦虑情绪。（五）知识缺乏与对疾病的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。患者及家属对疾病的相关知识知晓率低，不能很好地配合治疗和护理。（六）潜在并发症：呼吸衰竭与呼吸肌受累有关。若病情进一步加重，呼吸肌受累，可导致呼吸衰竭，危及患者生命。五、护理措施（一）针对活动无耐力的护理措施休息与活动指导：根据患者的肌力情况，合理安排休息和活动时间。避免过度劳累，活动后如有疲劳感，应及时休息。指导患者进行适当的床上活动，如肢体的主动和被动运动，每次活动时间以不引起患者明显疲劳为宜，逐渐增加活动量和活动时间。协助生活护理：协助患者完成洗漱、进食、穿衣、如厕等日常生活活动，减少患者的体力消耗。将常用物品放在患者易于取用的位置，方便患者自行取用。环境调整：保持病房环境安静、整洁、舒适，为患者创造良好的休息环境。合理调节室内温度和湿度，避免患者受凉。饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，保证患者营养摄入，增强机体抵抗力。指导患者少量多餐，避免一次进食过多导致疲劳。（二）针对有受伤风险的护理措施安全防护：在患者床旁安装床档，防止患者坠床。在病房走廊、卫生间安装扶手，方便患者行走和如厕。地面保持干燥、整洁，避免放置障碍物，防止患者跌倒。协助移动：协助患者移动时，动作要轻柔、平稳，避免用力过猛导致患者受伤。指导患者正确使用助行器等辅助器具，提高行走的稳定性。病情观察：密切观察患者的肌力和平衡功能变化，如有异常及时采取措施。告知患者及家属注意安全，避免单独外出或进行危险活动。（三）针对吞咽困难的护理措施饮食指导：根据患者的吞咽能力，给予相应的饮食。对于吞咽固体食物困难的患者，给予软食、半流质或流质饮食，避免进食干硬、辛辣、刺激性食物。指导患者进食时采取坐位或半坐位，细嚼慢咽，避免狼吞虎咽。防止误吸：进食后指导患者保持坐位或半坐位30分钟以上，防止食物反流引起误吸。密切观察患者进食情况，如出现呛咳、呼吸困难等症状，应立即停止进食，并采取相应的急救措施。口腔护理：保持口腔清洁，饭后及时漱口，预防口腔感染。定期检查口腔黏膜有无破损、溃疡等情况。（四）针对焦虑的护理措施心理疏导：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求。向患者解释疾病的相关知识、治疗方法和预后情况，帮助患者树立战胜疾病的信心。鼓励患者家属多关心、支持患者，给予患者情感上的安慰。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、听音乐等，缓解患者的焦虑情绪。根据患者的兴趣爱好，安排适当的娱乐活动，转移患者的注意力。社会支持：协助患者联系社会支持系统，如社区服务机构、志愿者等，为患者提供必要的帮助和支持。（五）针对知识缺乏的护理措施健康教育：制定个性化的健康教育计划，向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法、护理要点及康复训练等知识。采用通俗易懂的语言，避免使用专业术语，必要时配合图片、视频等方式进行讲解。用药指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、不良反应及注意事项，指导患者按时服药，不得擅自增减药量或停药。观察患者用药后的反应，如有异常及时报告医生。康复指导：指导患者及家属进行康复训练，如肢体功能锻炼、吞咽功能训练等，告知康复训练的重要性和方法，鼓励患者坚持训练，促进功能恢复。（六）针对潜在并发症：呼吸衰竭的护理措施病情监测：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，定期进行血气分析检查。观察患者有无呼吸困难、发绀、烦躁不安等症状，如有异常及时报告医生。呼吸功能锻炼：指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，增强呼吸肌的力量，改善呼吸功能。急救准备：备好抢救物品和器械，如呼吸机、气管插管、吸痰器等，确保在紧急情况下能够及时使用。一旦发生呼吸衰竭，立即配合医生进行抢救。六、总结与医嘱（一）总结本次查房对患者张某的病情进行了全面评估，明确了患者存在活动无耐力、有受伤的风险、吞咽困难、焦虑、知识缺乏及潜在并发症呼吸衰竭等护理问题，并制定了相应的护理措施。通过实施上述护理措施，旨在改善患者的运动功能，提高患者的生活自理能力，预防并发症的发生，缓解患者的焦虑情绪，促进患者康复。在护理过程中，应密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施。同时，加强与患者及家属的沟通，争取他们的配合与支持，共同促进患者的康复。（二）医嘱继续目前治疗方案，给予溴吡斯的明片口服，每次60mg，每日3次，根据患者