肾母细胞瘤化疗后骨髓抑制护理查房记录

一、疾病介绍肾母细胞瘤是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，约占儿童实体瘤的8%~10%，好发于5岁以下儿童，尤其是2~3岁年龄段。目前病因尚未完全明确，一般认为与遗传因素、基因突变以及环境因素等综合作用相关。该肿瘤来源于肾胚基细胞，多表现为单侧发病，双侧发病约占5%~10%。临床表现主要为腹部无痛性肿块，部分患儿可伴有腹痛、腹胀、血尿、发热等症状。随着病情进展，肿瘤可侵犯周围组织器官，并通过淋巴、血行等途径转移。治疗上多采用以手术为主，结合化疗、放疗等的综合治疗方案。化疗在肾母细胞瘤的治疗中起着重要作用，可有效缩小肿瘤体积、降低复发及转移风险。但化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，也会对正常骨髓造血细胞产生抑制作用，导致骨髓抑制。骨髓抑制是化疗常见的不良反应之一，主要表现为外周血中白细胞、血小板、红细胞等数量减少。白细胞减少易导致感染风险增加，血小板减少可能引发出血倾向，红细胞减少则会造成贫血，使患儿出现乏力、头晕等症状，严重影响患儿的治疗进程和生活质量，因此做好化疗后骨髓抑制的护理至关重要。二、病史简介患者张某，女，4岁，因“确诊肾母细胞瘤10个月，化疗后骨髓抑制3天”于2025年7月10日入院。患儿10个月前因家长发现其左腹部有一肿块，无明显疼痛、发热等症状，遂至当地医院就诊。腹部B超检查提示：左肾区可见一大小约7.5cm×6.8cm×6.2cm的实质性占位性病变，考虑肾母细胞瘤可能。为进一步诊治，转至我院，完善相关检查。腹部CT示：左肾巨大占位，大小约7.8cm×7.0cm×6.5cm，边界尚清，增强扫描呈不均匀强化，考虑肾母细胞瘤。胸部X线片未见明显异常。实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞4.2×10⁹/L，血小板256×10⁹/L，血红蛋白125g/L。肝肾功能、电解质等指标均在正常范围内。确诊后，于2024年9月行左肾肿瘤切除术，术后病理检查证实为肾母细胞瘤（FH型）。术后恢复良好，于2024年10月开始行化疗治疗，化疗方案为长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺（VAC方案），每4周为1个周期，目前已完成7个周期化疗。本次为第8个周期化疗后第3天，患儿出现骨髓抑制。化疗前血常规检查：白细胞5.6×10⁹/L，中性粒细胞3.8×10⁹/L，血小板230×10⁹/L，血红蛋白115g/L。化疗后第3天复查血常规：白细胞1.8×10⁹/L，中性粒细胞0.9×10⁹/L，血小板75×10⁹/L，血红蛋白98g/L。患儿目前精神状态尚可，偶有乏力，无发热、咳嗽、腹痛、腹泻等症状，无皮肤黏膜出血点及瘀斑。为进一步治疗和护理收入院。三、护理评估（一）生理评估生命体征：体温36.7℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压95/65mmHg。一般状况：患儿神志清楚，精神尚可，体型偏瘦，身高98cm，体重15kg。自主体位，活动量较前减少，稍活动即感乏力。皮肤黏膜：皮肤色泽正常，无黄染、皮疹，弹性可。口腔黏膜完整，无溃疡及出血点，咽部无充血。全身皮肤无出血点、瘀斑，甲床色泽稍淡，毛细血管充盈时间约2秒。呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，无咳嗽、咳痰。循环系统：心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无胸闷、心悸。消化系统：腹平软，无腹胀、腹痛，腹部手术瘢痕愈合良好，无压痛、反跳痛。肠鸣音正常，约4次/分。食欲较前下降，近3天进食量约为平时的2/3，以流质及半流质饮食为主，无恶心、呕吐、腹泻。泌尿系统：尿量正常，约800ml/24h，尿色淡黄，无血尿。实验室检查：血常规：白细胞1.8×10⁹/L，中性粒细胞0.9×10⁹/L，淋巴细胞0.7×10⁹/L，单核细胞0.2×10⁹/L，血小板75×10⁹/L，血红蛋白98g/L，红细胞压积30.5%，红细胞平均体积76.2fl，平均血红蛋白量24.5pg，平均血红蛋白浓度322g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12.5μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐35μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。（二）心理评估患儿年龄较小，对疾病及治疗的认知有限，因化疗后身体不适，出现情绪稍显烦躁，对打针、抽血等操作有恐惧感，有时会哭闹抗拒。家长对患儿病情较为担忧，担心骨髓抑制会影响后续治疗效果，对骨髓抑制的相关知识了解较少，存在焦虑情绪，急于知道护理要点及预后情况。（三）社会评估患儿家庭经济状况尚可，能够承担治疗费用。父母对患儿照顾周到，积极配合医护人员治疗。家庭支持系统良好，有亲戚朋友帮忙照顾。四、护理问题有感染的风险：与化疗后白细胞及中性粒细胞减少有关。有出血的风险：与血小板减少有关。活动无耐力：与贫血、乏力有关。营养失调（低于机体需要量）：与食欲下降、进食减少有关。焦虑（患儿及家长）：与疾病治疗、骨髓抑制不良反应有关。知识缺乏（家长）：缺乏关于骨髓抑制护理及预防的相关知识。五、护理措施（一）预防感染的护理措施环境护理：保持病室清洁、安静，空气流通，每日开窗通风2次，每次30~60分钟。病室每日用紫外线消毒1次，每次60分钟，消毒时注意保护患儿眼睛及皮肤。限制探视人员，避免交叉感染，探视者需戴口罩、帽子，洗手后方可进入病房。皮肤护理：保持患儿皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，尤其注意皮肤皱褶处如颈部、腋窝、腹股沟等部位的清洁。勤换衣物及床单被套，衣物选择柔软、宽松、透气的棉质材料，避免摩擦皮肤。修剪患儿指甲，避免抓伤皮肤引起感染。口腔护理：指导家长协助患儿进行口腔护理，每日早晚用生理盐水漱口，饭后及时漱口，保持口腔清洁。观察口腔黏膜有无溃疡、出血等情况，如有异常及时报告医生处理。呼吸道护理：嘱患儿注意保暖，避免受凉。指导患儿有效咳嗽、咳痰，如痰液不易咳出，可给予雾化吸入稀释痰液。密切观察患儿有无发热、咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，发现异常及时处理。体温监测：每4小时测量患儿体温1次，密切观察体温变化。如体温超过38.5℃，及时报告医生，并遵医嘱给予物理降温或药物降温，同时做好降温后的护理。用药护理：遵医嘱给予升白细胞药物，如重组人粒细胞集落刺激因子，皮下注射。注射时严格无菌操作，注意观察药物不良反应，如局部疼痛、发热等。（二）预防出血的护理措施病情观察：密切观察患儿皮肤黏膜有无出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等情况，观察呕吐物、排泄物的颜色、性质及量，判断有无消化道出血。观察患儿神志、瞳孔变化，有无头痛、呕吐等颅内出血症状，发现异常及时报告医生。活动指导：嘱患儿卧床休息，避免剧烈活动，防止碰撞、跌倒引起出血。协助患儿进行日常生活护理，如穿衣、洗漱等，动作轻柔，避免用力擦拭皮肤。饮食护理：指导患儿进食清淡、易消化、富含维生素的软食，避免食用过硬、过烫、辛辣刺激性食物，防止口腔黏膜损伤引起出血。操作护理：各项护理操作动作要轻柔，避免损伤皮肤黏膜。静脉穿刺时，尽量选择较粗、直的血管，避免反复穿刺。抽血、注射后按压穿刺部位5~10分钟，直至出血停止。用药护理：遵医嘱给予升血小板药物，如重组人血小板生成素，皮下注射。观察药物疗效及不良反应，如有无发热、肌肉酸痛等。（三）改善活动无耐力的护理措施休息与活动指导：根据患儿的体力情况，合理安排休息与活动时间。嘱患儿多卧床休息，减少不必要的活动，避免过度劳累。在患儿体力允许的情况下，可协助其进行适当的床上活动，如翻身、肢体伸缩等，以促进血液循环。吸氧护理：如患儿贫血症状明显，出现头晕、乏力、呼吸困难等情况，遵医嘱给予氧气吸入，改善缺氧症状。病情观察：密切观察患儿的面色、精神状态、心率、呼吸等情况，评估患儿的活动耐力，及时调整活动量。（四）改善营养失调的护理措施饮食指导：根据患儿的口味及饮食习惯，制定个性化的饮食方案。指导家长为患儿准备高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患儿少量多餐，避免暴饮暴食。促进食欲：创造良好的进餐环境，保持病室整洁、安静，避免在患儿进餐时进行治疗操作。鼓励家长多陪伴患儿进餐，给予患儿心理支持，提高其进食兴趣。必要时遵医嘱给予促进胃肠动力的药物，如多潘立酮混悬液，以改善食欲。营养监测：定期监测患儿的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况的改善情况，及时调整饮食方案。（五）缓解焦虑的护理措施心理支持：多与患儿沟通交流，使用温和、亲切的语言，给予患儿安慰和鼓励。通过讲故事、玩玩具等方式转移患儿的注意力，减轻其对治疗的恐惧感。家长沟通：与家长建立良好的护患关系，耐心倾听家长的诉说，了解其焦虑的原因，并给予针对性的解释和指导。向家长介绍骨髓抑制的相关知识、护理要点及预后情况，减轻其心理负担。鼓励家长积极参与患儿的护理，增强其照顾患儿的信心。提供信息：为家长提供有关疾病治疗和护理的资料，如宣传册、视频等，让家长了解更多的相关知识，更好地配合治疗和护理。（六）健康指导骨髓抑制相关知识指导：向家长讲解骨髓抑制的原因、临床表现、危害及预防措施，让家长了解骨髓抑制的相关知识，提高其警惕性。自我护理指导：指导家长学会观察患儿的病情变化，如皮肤黏膜有无出血点、发热等情况，学会简单的护理操作，如口腔护理、皮肤护理等。饮食指导：再次强调饮食的重要性，指导家长合理安排患儿的饮食，保证营养均衡。活动与休息指导：告知家长患儿在骨髓抑制期间的活动与休息注意事项，避免患儿过度劳累和剧烈活动。复诊指导：告知家长定期带患儿复查血常规的重要性，遵医嘱按时复诊，如有异常情况及时就医。六、总结与医嘱（一）总结本次查房患者张某为4岁女性患儿，确诊肾母细胞瘤10个月，目前处于第8个周期化疗后第3天，出现骨髓抑制，表现为白细胞、中性粒细胞及血小板减少，血红蛋白轻度下降。护理评估显示患儿生命体征平稳，精神尚可，有乏力、食欲下降等症状，无感染及出血征象。存在感染、出血风险，活动无耐力，营养失调，患儿及家长有焦虑情绪，家长缺乏相关护理知识等护理问题。针对上述问题，已采取了预防感染、预防出血、改善活动耐力、改善营养、缓解焦虑及健康指导等