脑栓塞护理查房记录

一、疾病介绍（一）概念脑栓塞是指各种栓子（血液中异常的固体、液体、气体）随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞或严重狭窄，引起相应供血区脑组织缺血、缺氧、坏死，而出现的急性神经功能缺损的一组临床综合征。它占缺血性脑卒中的15%～20%。（二）病因心源性栓子：为最常见的病因，约占脑栓塞的60%～75%。常见的心脏病包括心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、先天性心脏病等。其中，心房颤动是引起心源性脑栓塞最常见的原因，房颤时心房失去正常的收缩功能，血液易在心房内淤滞形成血栓，血栓脱落随血流进入脑动脉，可导致脑栓塞。非心源性栓子：主要来源于主动脉弓和颅外动脉的动脉粥样硬化斑块及附壁血栓脱落，其他还包括脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓塞、寄生虫卵栓塞、异物栓塞等。动脉粥样硬化所致的栓子，常源于颈动脉或椎动脉的起始部及颅外段。来源不明的栓子：少数病例在临床上难以查明栓子的来源。（三）临床表现发病特点：脑栓塞起病急骤，常在数秒至数分钟内达到高峰，是所有脑卒中中起病最急的一种。部分患者在活动中发病，也可在安静状态下发病。神经系统症状：取决于栓塞的血管及阻塞的位置。常见的症状包括偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。若栓塞发生在颈内动脉系统，可出现对侧肢体瘫痪、感觉减退、同向偏盲等；若栓塞发生在椎-基底动脉系统，则可出现眩晕、复视、眼球震颤、交叉性瘫痪或感觉障碍、构音障碍、吞咽困难等。其他症状：部分患者可伴有头痛、呕吐、意识障碍等。如果是感染性心内膜炎引起的脑栓塞，还可能伴有发热、寒战等感染症状。（四）治疗原则急性期治疗：改善脑循环：可使用溶栓药物（如rt-PA、尿激酶），但需严格掌握适应证和禁忌证，在发病4.5小时内（rt-PA）或6小时内（尿激酶）进行。对于不适合溶栓的患者，可给予抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物（如华法林、低分子肝素）等，以防止血栓扩大和新血栓形成。减轻脑水肿：对于有脑水肿的患者，可使用甘露醇、甘油果糖等脱水药物，降低颅内压，防止脑疝形成。脑保护治疗：可使用依达拉奉等自由基清除剂，减少脑细胞损伤。病因治疗：积极治疗原发病，如控制心房颤动的心室率、纠正心脏瓣膜病、治疗感染性心内膜炎等，以防止脑栓塞的复发。康复治疗：病情稳定后，应尽早进行康复治疗，包括肢体功能锻炼、语言训练、吞咽功能训练等，以促进神经功能的恢复，提高患者的生活质量。二、病史简介（一）一般资料患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，汉族，于2025年7月15日10:30因“突发右侧肢体无力伴言语不清1小时”入院。（二）主诉突发右侧肢体无力，无法自主活动，言语表达困难，伴头晕1小时。（三）现病史患者入院前1小时在公园散步时，突然出现右侧肢体无力，站立不稳，向右倾倒，家属搀扶后无法行走，同时出现言语不清，只能说出简单单字，伴有头晕，无头痛、呕吐，无抽搐、意识障碍。家属立即拨打120，急诊送入我院。急诊行头颅CT检查示：左侧基底节区未见明显高密度影。为进一步治疗，以“急性脑栓塞”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，未进食，大小便未解。（四）既往史患者有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在140-150/90-95mmHg。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制尚可，空腹血糖一般在6.5-7.5mmol/L。有心房颤动病史5年，未规律服用抗凝药物。否认冠心病、肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。（五）个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。（六）家族史父亲有高血压病史，母亲身体健康，否认家族中有遗传病史及传染病史。三、护理评估（一）神经系统评估意识状态：患者神志清楚，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），对答切题，但言语不清。瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。肌力与肌张力：右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级；右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常。感觉功能：右侧肢体痛觉、触觉减退，左侧肢体感觉正常。反射：右侧膝腱反射、跟腱反射减弱，左侧正常；双侧病理征未引出。言语功能：运动性失语，能听懂他人言语，但表达困难，只能说出简单单字。（二）生命体征评估体温：36.5℃脉搏：88次/分，心律不齐，为心房颤动心律。呼吸：18次/分，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。血压：150/95mmHg（三）实验室及影像学检查评估血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞65%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.0g/L。血糖：入院时随机血糖8.5mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L。头颅CT：左侧基底节区未见明显高密度影，排除脑出血。头颅MRI+DWI：左侧大脑中动脉供血区可见弥散加权成像高信号，提示急性脑梗死（脑栓塞）。心电图：心房颤动，心率90次/分。心脏彩超：左心房扩大，左心室舒张功能减低，未见明显附壁血栓。（四）心理社会评估患者因突发疾病导致肢体活动障碍和言语不清，担心疾病预后及生活自理能力，出现焦虑、恐惧情绪。家属对疾病知识了解较少，表现出担忧和紧张，积极配合治疗和护理。患者家庭经济状况良好，能承担医疗费用。（五）日常生活能力评估采用Barthel指数评分，患者目前得分10分，属于极重度功能障碍，完全依赖他人护理。具体如下：进食0分，洗漱0分，穿衣0分，如厕0分，行走0分，上下楼梯0分，大便控制10分，小便控制0分。四、护理问题（一）肢体活动障碍与脑栓塞导致右侧肢体肌力减退有关。患者右侧肢体肌力1级，无法自主活动，日常生活完全依赖他人。（二）语言沟通障碍与脑栓塞损伤语言中枢有关。患者为运动性失语，表达困难，只能说出简单单字，影响与他人的有效沟通。（三）焦虑与担心疾病预后、生活自理能力下降有关。患者表现出情绪紧张、烦躁，对治疗和康复缺乏信心。（四）潜在并发症：肺部感染与患者长期卧床、咳嗽反射减弱、排痰不畅有关。患者目前呼吸平稳，但存在发生肺部感染的风险。（五）潜在并发症：深静脉血栓形成与患者右侧肢体活动障碍、长期卧床、血液高凝状态有关。患者有高血压、糖尿病病史，增加了深静脉血栓形成的风险。（六）潜在并发症：压疮与患者长期卧床、肢体活动障碍、局部皮肤长期受压有关。患者目前皮肤完整，但需预防压疮的发生。（七）营养失调：低于机体需要量与患者进食困难、摄入量不足有关。患者自发病以来未进食，存在营养摄入不足的情况。五、护理措施（一）针对肢体活动障碍的护理措施体位护理：定时协助患者翻身，每2小时一次，避免长时间保持同一姿势。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。保持患者肢体处于功能位，右侧上肢外展、肘屈曲，腕背伸，手指伸展；右侧下肢髋、膝屈曲，足背屈，防止关节挛缩。肢体功能锻炼：在病情稳定后（入院后第2天），指导并协助患者进行右侧肢体的被动运动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动3-5次，每日2-3次，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。随着病情的恢复，逐渐指导患者进行主动运动，如协助患者进行右侧肢体的抬举、伸展等，鼓励患者用健侧肢体带动患侧肢体活动。康复器械辅助：根据患者的病情，可使用康复器械如肢体训练器、弹力带等进行辅助训练，增强肢体的肌力和耐力。安全护理：在患者床旁安装床档，防止患者坠床。协助患者移动时，动作要平稳，避免患者摔倒。保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，为患者提供安全的活动环境。（二）针对语言沟通障碍的护理措施沟通技巧：与患者沟通时，态度和蔼、耐心，使用简单、清晰的语言，语速缓慢，给患者足够的时间表达。鼓励患者用手势、表情、书写等方式进行沟通，了解患者的需求。语言训练：根据患者的语言障碍类型（运动性失语），制定个性化的语言训练计划。从简单的单字、单词开始，如“吃”“喝”“睡”等，逐渐过渡到词语、短句。鼓励患者多说话，对患者的进步及时给予表扬和鼓励，增强其自信心。家庭支持：指导家属与患者进行有效的沟通，多与患者交流，营造良好的语言环境。家属在与患者沟通时，避免表现出不耐烦的情绪，给予患者足够的关心和支持。（三）针对焦虑的护理措施心理疏导：主动与患者交流，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者讲解脑栓塞的相关知识、治疗方法和康复前景，让患者了解疾病的发展过程，减轻其对疾病的恐惧和担忧。环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的病房环境，减少不良刺激。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解其紧张、焦虑情绪。（四）针对潜在并发症：肺部感染的护理措施呼吸道护理：保持患者呼吸道通畅，定时协助患者翻身、拍背，每2-3小时一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，促进痰液排出。鼓励患者有效咳嗽，对于咳嗽无力的患者，可使用吸痰器协助吸痰。口腔护理：每日为患者进行2次口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。环境管理：保持病房空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。定期对病房进行消毒，减少空气中的细菌数量。病情观察：密切观察患者的体温、呼吸、咳嗽、咳痰等情况，如出现体温升高、咳嗽加重、痰液增多且颜色异常等情况，及时报告医生，并协助进行相关检查和治疗。（五）针对潜在并发症：深静脉血栓形成的护理措施体位护理：协助患者抬高下肢，促进静脉回流，减轻下肢静脉压力。避免在下肢进行静脉穿刺，尤其是右侧下肢。肢体活动：鼓励患者在床上进行主动或被动的肢体活动，如足背屈、踝关节旋转等，每日3-4次，每次10-15分钟，促进下肢血液循环。气压治疗：在医生的指导下，为患者使用气压治疗仪器，对右侧下肢进行气压治疗，每日2次，每次30分钟，预防深静脉血栓形成。病情观察：密切观察患者右侧下肢的皮肤温度、颜色、肿胀程度、有无疼痛等情况，如出现下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高或颜色改变等情况，及时报告医生，并协助进行相关检查和治疗。（六）针对潜在并发症：压疮的护理措施皮肤护理：保持患者皮肤清洁、干燥，每日为患者擦拭皮肤，更换床单、被套，避免皮肤受到汗液、尿液等刺激。对于易受压的部位如骶尾部、髋部、足跟等，可使用气垫床或减压垫，减轻局部压力。翻身护理：严格执行每2小时翻身一次的制度，翻身时注意观察皮肤情况，避免拖拉等动作。记录翻身时间和皮肤状况，发现异常及时处理。营养支持：保证患者充足的营养摄入，增强皮肤的抵抗力。根据患者的病情，给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食。（七）针对营养失调：低于机体需要量的护理措施饮食护理：评估患者的吞咽功能，目前患者吞咽功能尚可，可给予流质饮食，如米汤、牛奶、果汁等。少量多餐，每次进食量不宜过多，避免引起呕吐。进食时协助患者取半坐位或坐位，防止食物误吸入呼吸道。营养监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，了解患者的营养状况。根据监测结果，调整饮食方案。胃肠外营养：如果患者进食量不足，无法满足机体需要，在医生的指导下，给予静脉补液或胃肠外营养支持，补充能量、蛋白质、维生素等营养物质。六、总结与医嘱（一）总结患者张某，男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清1小时”入院，诊断为急性脑栓塞。患者有高血压、2型糖尿病、心房颤动病史，入院时右侧肢体肌力1级，运动性失语，焦虑情绪明显，日常生活能力极重度障碍。经过积极的治疗和护理，目前患者神志清楚，生命体征平稳，右侧肢体肌力较前有所恢复（现为2级），言语功能略有改善，能说出简单词语，焦虑情绪减轻，未发生肺部感染、深静脉血栓、压疮等并发症，营养状况基本得到保证。但患者仍需继续进行康复治疗和护理，以进一步提高肢体功能和言语功能，改善生活自理能力。（二）医嘱用药指导：继续口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）控制血压，监测血压变化，目标血压控制在130/80mmHg以下。口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）控制血糖，监测空腹及餐后2小时血糖，根据血糖情况调整用药剂量。遵医嘱服用华法林钠片（初始剂量2.5mg，每日1次）进行抗凝治疗，定期监测凝血功能（PT、INR），根据INR值调整用药剂量，使INR维持在2.0-3.0之间。继续服用依达拉奉注射液（30mg，每日2次，静脉滴注）进行脑保护治疗，疗程14天。检查指导：每周复查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等指标，了解病情变化和药物不良反应。出院后1个月复查头颅MRI+DWI，评估脑梗死恢复情况。定期进行心电图、心脏彩超检查，监测心房颤动及心脏结构功能变化。活动指导：继续进行肢体功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，由被动运动逐渐过渡到主动运动，如