护理文书书写试题及答案2025

护理文书书写试题及答案2025一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列关于护理文书法律属性的描述，正确的是（）A.仅作为医疗机构内部质量控制资料B.属于《中华人民共和国民法典》中规定的电子数据证据C.患者无权复印护理记录单D.护理文书书写错误时可直接涂黑覆盖2.体温单中，口温38.5℃的绘制符号是（）A.蓝“●”B.红“○”C.蓝“×”D.红“●”3.住院患者首次护理记录的完成时间应为（）A.入院后2小时内B.入院后4小时内C.入院后6小时内D.入院后8小时内4.护理记录中“PIO”模式的“O”指（）A.护理问题（Problem）B.护理措施（Intervention）C.护理结果（Outcome）D.护理评价（Evaluation）5.患者王某，术后6小时主诉切口疼痛（VAS评分6分），护士处理后30分钟疼痛缓解（VAS评分2分）。护理记录中最规范的描述是（）A.“患者诉切口痛，给予止痛处理后缓解”B.“14:00患者主诉切口疼痛，VAS评分6分；14:30遵医嘱肌注哌替啶50mg，14:50评估疼痛VAS评分2分”C.“患者疼痛好转”D.“给予止痛措施，效果可”6.下列关于医嘱执行记录的要求，错误的是（）A.执行口头医嘱时，需复述确认后再执行B.抢救结束后6小时内补记口头医嘱C.取消医嘱时，在原医嘱上标注“取消”并签名D.电子医嘱执行后需双人核对并电子签名7.护理文书中“过敏史”栏的填写规范是（）A.仅填写明确过敏的药物名称B.无过敏史填写“无”，有过敏史填写药物名称及反应C.过敏史未明确时填写“未提及”D.过敏史由患者自述，无需核实8.体温单中“大便次数”栏，患者3日未解大便应填写（）A.“3/0”B.“0/3”C.“×3”D.“3天未解”9.护理交班报告中，对“新入院患者”的重点记录内容不包括（）A.入院时间、方式及主诉B.生命体征及主要阳性检查结果C.患者家属的职业及联系方式D.已实施的护理措施及效果10.电子护理文书的修改规则是（）A.直接删除错误内容，重新输入正确内容B.保留原记录内容，标注修改时间、修改人并签名C.请上级护士修改，无需标注D.夜间紧急情况可修改后补签名二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.护理文书的核心作用包括（）A.反映患者病情动态变化B.为医疗纠纷提供法律依据C.指导护理人员实施连续性护理D.作为护理教学与科研的基础资料2.体温单中需要用红笔绘制的内容有（）A.体温（口温）B.脉搏C.手术时间D.大便失禁标记3.护理记录的“五及时”原则包括（）A.及时评估B.及时记录C.及时反馈D.及时修改4.下列属于护理文书书写“十不写”原则的有（）A.不写主观臆断的内容B.不写未核实的信息C.不写模糊不清的术语D.不写与护理无关的内容5.关于护理文书质量控制，正确的做法是（）A.责任护士每日自查B.护士长每周抽查C.护理部每月质控D.电子文书无需纸质归档三、填空题（每空1分，共15分）1.护理文书的书写应遵循______、______、______、______的原则。2.体温单中，脉搏的绘制符号为______，心率的绘制符号为______，两者重叠时以______表示。3.护理记录单中，“病情观察”应重点记录______、______、______及患者主观感受。4.手术患者护理记录需记录______、______、______及术后生命体征。5.电子护理文书的归档时间为患者出院后______个工作日内，保存期限为______年。四、简答题（每题8分，共32分）1.简述护理文书的定义及其与医疗文书的主要区别。2.举例说明护理记录中“客观、真实”原则的具体体现。3.简述体温单中“出入量”栏的记录要求（包括内容、时间节点、单位）。4.分析护理文书书写不规范可能引发的法律风险（至少列举3项）。五、案例分析题（共18分）案例1（8分）：患者李某，男，65岁，因“急性阑尾炎”于2025年3月10日10:00入院，12:00在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，14:00返回病房。术后医嘱：一级护理，禁食，持续低流量吸氧（2L/min），心电监护，0.9%氯化钠100ml+头孢呋辛1.5givgttq8h（皮试阴性）。责任护士张某于14:30巡视病房时发现患者意识清楚，主诉切口疼痛（VAS评分5分），面色苍白，心率105次/分，血压90/60mmHg，氧饱和度93%。护士立即报告医生，遵医嘱给予地佐辛5mgiv，并调整氧流量至3L/min。15:00评估：患者疼痛缓解（VAS评分2分），心率90次/分，血压100/65mmHg，氧饱和度96%。请根据上述案例，书写14:30-15:00时段的护理记录（要求使用PIO模式，内容完整规范）。案例2（10分）：某医院护士小王在书写患者张某（诊断：肺炎）的护理记录时，存在以下问题：（1）3月5日10:00记录：“患者咳嗽减轻，情况好转”（未记录咳嗽频率、痰液性状）；（2）3月6日14:00记录：“遵医嘱给予头孢曲松钠2givgtt”（未记录药物批号、皮试结果）；（3）3月7日8:00交班“患者夜间睡眠可”（未记录入睡时间、觉醒次数）；（4）体温单中，3月8日16:00体温38.2℃（口温），绘制符号为蓝“○”。请指出上述记录中的错误，并说明正确的书写规范。护理文书书写试题答案（2025年）一、单项选择题1.B2.D3.B4.C5.B6.C7.B8.A9.C10.B解析：第1题：护理文书属于《民法典》规定的电子数据或书面证据（B正确）；患者有权复印（C错误）；书写错误需划改并签名（D错误）；不仅是内部资料（A错误）。第5题：规范记录需包含时间、症状量化（VAS评分）、措施及效果（B正确）。二、多项选择题1.ABCD2.AC3.ABC4.ABCD5.ABC解析：第2题：体温（口温）用红“●”，手术时间用红笔标注（AC正确）；脉搏用红“○”（B错误）；大便失禁用“”（蓝笔）（D错误）。三、填空题1.客观、真实、准确、及时；2.红“○”、红“●”、红“●”；3.生命体征、症状变化、体征阳性表现；4.手术方式、麻醉方式、术中情况；5.7、30。四、简答题1.定义：护理文书是护士在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。与医疗文书的区别：-内容侧重：护理文书聚焦护理评估、措施及效果（如疼痛管理、生活护理）；医疗文书侧重疾病诊断、治疗（如用药、手术方案）。-记录主体：护理文书由护士书写，医疗文书由医师书写。-法律作用：两者均为证据，但护理文书更强调护理行为的连续性和患者依从性（如翻身记录、康复指导）。2.示例：患者主诉“咳嗽、咳黄色脓痰，量约50ml/日”，护理记录应直接引用患者表述，而非“患者咳嗽较重”；若听诊双肺底湿啰音，需记录“双肺底可闻及细湿啰音，以左肺为著”，而非“肺部有啰音”。避免使用“好转”“改善”等模糊词汇，需量化指标（如“痰液由黄色脓痰转为白色黏痰，量减少至20ml/日”）。3.记录要求：-内容：包括每日总入量（输液、饮水、食物含水量）和总出量（尿量、呕吐物、引流液、大便量）。-时间节点：每24小时总结一次，记录于体温单“入量”“出量”栏；危重患者需每小时记录，另附“出入量记录单”。-单位：统一为“ml”（毫升），不足1ml的液体（如引流液）记录为“约5ml”；食物含水量需换算（如100g粥≈80ml）。4.法律风险：-举证不能：记录缺失或模糊（如未记录患者拒绝护理操作），医疗纠纷时无法证明已履行告知义务。-伪造证据：随意修改记录（如倒签时间、删除不利内容），可能被认定为伪造文书，承担法律责任。-延误救治：未及时记录病情变化（如未记录患者血压骤降），导致后续护士或医生遗漏关键信息，延误抢救，构成医疗过失。五、案例分析题案例1护理记录（PIO模式）P（问题）：术后疼痛（VAS评分5分）；低氧血症（氧饱和度93%）；血压偏低（90/60mmHg）。I（措施）：14:30报告医生，遵医嘱予地佐辛5mgiv；调整氧流量至3L/min；持续心电监护，密切观察生命体征。O（结果）：15:00评估，患者疼痛缓解（VAS评分2分），心率90次/分，血压100/65mmHg，氧饱和度96%，面色红润，未诉其他不适。案例2错误及规范（1）错误：“咳嗽减轻，情况好转”描述模糊，未量化。规范：应记录“咳嗽频率由10次/小时减少至3次/小时，痰液由黄色脓痰转为白色黏痰，量约10ml/日”。（2）错误：未记录药物批号、皮试结果。规范：需记录“头孢曲松钠（批号202