限制型心肌病心内膜活检护理查房记录

一、疾病介绍（一）定义限制型心肌病是一种以心室壁僵硬度增加、舒张功能降低、充盈受限为主要特征，进而导致临床出现右心衰竭症状的心肌病。其主要病理改变为心肌纤维化、炎性细胞浸润或心内膜瘢痕形成，使得心室在舒张期不能正常扩张，心室充盈量减少，心输出量降低，最终引发一系列临床症状。（二）病因特发性：部分患者病因不明，可能与自身免疫反应、感染等因素有关，无明确的遗传背景或系统性疾病关联。遗传性：少数患者有家族遗传倾向，可能与基因突变相关，遗传方式多为常染色体显性遗传。与系统性疾病相关：如淀粉样变性、结节病、血色病、硬皮病等系统性疾病可累及心肌，导致心肌结构和功能异常，引发限制型心肌病。（三）临床表现症状（1）呼吸困难：是最常见的症状，早期表现为活动后呼吸困难，随着病情进展，休息时也可出现，严重时可出现夜间阵发性呼吸困难。（2）乏力、疲倦：由于心输出量减少，机体组织灌注不足，导致患者出现乏力、疲倦等症状，活动耐力明显下降。（3）水肿：多从下肢开始，逐渐蔓延至全身，严重时可出现胸腔积液、腹腔积液。（4）胃肠道症状：由于胃肠道淤血，患者可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等症状。体征（1）颈静脉怒张：是右心衰竭的典型体征，表现为颈静脉充盈、搏动增强。（2）心脏体征：心尖搏动减弱，心界可正常或轻度扩大，心率增快，可闻及奔马律。（3）腹部体征：肝脏肿大、质地较硬，可有压痛，严重时出现腹水。（4）下肢水肿：多为对称性、凹陷性水肿。（四）诊断方法病史和症状：患者有上述典型的临床症状，且病情呈进行性加重。体征：出现颈静脉怒张、心脏相关异常体征以及水肿等。影像学检查：心脏超声可显示心室壁增厚、心室腔缩小、舒张功能减退等；胸部X线可能显示肺淤血、心脏扩大等。心电图：可出现窦性心动过速、心房颤动、房室传导阻滞等心律失常，以及非特异性ST-T改变。心内膜活检：是诊断限制型心肌病的金标准，通过取心内膜心肌组织进行病理检查，可明确心肌纤维化、炎性细胞浸润等病理改变。（五）治疗原则缓解症状：针对患者的呼吸困难、水肿等症状，给予利尿剂、血管扩张剂等药物，减轻心脏负荷。改善心室舒张功能：可使用β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂等药物，改善心室的舒张功能。防治并发症：积极治疗心律失常、心力衰竭等并发症，预防血栓形成。病因治疗：对于由系统性疾病引起的限制型心肌病，应积极治疗原发病。手术治疗：对于严重的限制型心肌病患者，药物治疗效果不佳时，可考虑进行心脏移植手术。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男性，58岁，因“反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1月”于2025年7月10日入院。（二）既往史患者有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（三）现病史患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。近1年来，上述症状逐渐加重，活动耐力明显下降，平地行走200米即出现胸闷、气促。1月前，患者胸闷、气促症状进一步加重，夜间不能平卧，伴有双下肢水肿，呈凹陷性，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，同时出现食欲减退、腹胀。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“限制型心肌病？”收入院。（四）入院检查数据生命体征：体温36.6℃，脉搏95次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg。心电图：窦性心动过速，心率95次/分，可见ST-T段非特异性压低。心脏超声：左心室舒张末期内径45mm，右心室舒张末期内径25mm，心室壁厚度增加，左心室后壁厚度12mm，室间隔厚度13mm，心室舒张功能减退，E/A比值0.7。胸部X线：肺纹理增多、增粗，肺门影增大，心影轻度增大。实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L。生化检查：肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L。BNP（脑钠肽）1200pg/ml（正常参考值<100pg/ml）。三、护理评估（一）生理评估症状评估患者目前仍有胸闷、气促，休息时稍缓解，活动后明显加重，夜间需高枕卧位。双下肢水肿，膝关节以下明显，呈凹陷性，按压后3秒恢复。伴有食欲减退、腹胀，进食量较平时减少约1/3。体征评估体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸23次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心尖搏动位于左锁骨中线外1cm，心界向左扩大，心率92次/分，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下2cm，质软，有压痛，移动性浊音阴性。实验室检查评估血常规：白细胞7.0×10⁹/L，红细胞4.3×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板210×10⁹/L，各项指标基本正常。生化检查：肌酐80μmol/L，尿素氮6.0mmol/L，钾3.9mmol/L，钠136mmol/L，氯101mmol/L，肝肾功能及电解质基本正常。BNP950pg/ml，较入院时有所下降，提示心功能较前改善。影像学检查评估复查心脏超声：左心室舒张末期内径44mm，右心室舒张末期内径24mm，左心室后壁厚度12mm，室间隔厚度13mm，E/A比值0.8，心室舒张功能较前略有改善。胸部X线：肺纹理较前减少，肺门影较前缩小，心影大小同前。（二）心理评估患者因病情反复、病程较长，担心疾病预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、入睡困难，对治疗和护理缺乏信心，经常向医护人员询问病情进展和治疗效果。（三）社会评估患者家庭和睦，妻子及子女对其关心照顾周到，有一定的家庭支持。患者退休前为工人，家庭经济状况一般，能够承担目前的医疗费用。患者医保类型为城镇职工医保，就医相对便利。四、护理问题（一）气体交换受损相关因素：与肺淤血、肺组织弹性降低有关。预期目标：患者呼吸困难症状缓解，血氧饱和度维持在95%以上。（二）活动无耐力相关因素：与心输出量减少、氧供不足有关。预期目标：患者活动耐力逐渐增加，能够完成日常生活自理活动。（三）焦虑相关因素：与病情反复、担心预后有关。预期目标：患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。（四）营养失调：低于机体需要量相关因素：与食欲减退、腹胀有关。预期目标：患者食欲改善，进食量增加，体重维持稳定。（五）潜在并发症：心力衰竭加重、心律失常、血栓形成相关因素：与心肌病变、心功能减退有关。预期目标：患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。五、护理措施（一）气体交换受损的护理体位护理：协助患者采取半卧位或高枕卧位，以减少回心血量，减轻肺淤血，改善呼吸。氧疗护理：给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min，监测血氧饱和度，维持在95%以上。根据血氧饱和度调整氧流量，必要时改为面罩吸氧。呼吸道护理：指导患者有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。对于痰液黏稠者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液，促进排出。病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度，以及胸闷、气促的程度。监测生命体征和血氧饱和度的变化，发现异常及时报告医生。用药护理：遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）等药物，减轻心脏负荷，改善肺淤血。观察药物疗效和不良反应，如利尿剂可能引起电解质紊乱，应定期监测电解质。（二）活动无耐力的护理活动评估：评估患者的活动耐力，制定个性化的活动计划。根据患者的病情和体力状况，逐渐增加活动量和活动时间。休息与活动指导：指导患者合理安排休息和活动，避免过度劳累。急性期应卧床休息，减少体力消耗；病情稳定后，可在床上进行轻微的肢体活动，如翻身、四肢屈伸等；逐渐过渡到床边活动、室内行走等。活动过程中的监测：在患者活动过程中，密切观察其心率、呼吸、血压的变化，以及有无胸闷、气促、头晕等不适症状。如出现上述症状，应立即停止活动，卧床休息，并报告医生。生活护理：协助患者完成日常生活自理活动，如洗漱、进食、穿衣等，减少患者的体力消耗。心理支持：鼓励患者积极参与活动，给予心理支持和鼓励，增强患者的信心。（三）焦虑的护理心理疏导：主动与患者沟通交流，倾听其内心的感受和担忧，给予心理支持和安慰。向患者解释疾病的相关知识、治疗方法和预后，减轻患者的焦虑情绪。环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，减少不良刺激。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、听音乐等，缓解焦虑情绪。信息提供：及时向患者反馈病情进展和治疗效果，让患者了解自己的病情，增强治疗信心。（四）营养失调的护理饮食指导：给予低盐、低脂、易消化的饮食，避免进食辛辣、刺激性食物。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，减轻胃肠道负担。促进食欲：根据患者的口味和饮食习惯，调整饮食种类，增加食物的色香味，促进患者的食欲。鼓励患者在进食前适当活动，促进胃肠蠕动。腹胀护理：对于腹胀明显者，可给予腹部按摩、热敷等措施，促进胃肠蠕动，缓解腹胀。遵医嘱给予胃肠动力药（如多潘立酮），改善消化功能。营养监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况。根据营养状况调整饮食计划，必要时遵医嘱给予营养支持治疗。（五）潜在并发症的护理心力衰竭加重的预防与护理：密切观察患者的心率、呼吸、血压、尿量等变化，以及有无胸闷、气促加重、水肿加重等症状。严格控制液体入量和输液速度，避免加重心脏负担。遵医嘱按时服用药物，不得擅自增减药量或停药。心律失常的预防与护理：监测心电图的变化，观察有无心律失常的发生。指导患者避免情绪激动、过度劳累、吸烟、饮酒等诱发因素。如出现心悸、头晕、晕厥等症状，应立即卧床休息，并报告医生。血栓形成的预防与护理：鼓励患者在床上进行肢体活动，如踝泵运动、屈膝伸腿等，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。对于长期卧床的患者，可使用弹力袜或气压治疗。遵医嘱给予抗凝药物（如华法林），监测凝血功能，观察有无出血倾向。（六）心内膜活检术后的护理穿刺部位护理：术后观察穿刺部位有无出血、血肿形成。穿刺部位加压包扎，沙袋压迫6-8小时，肢体制动12-24小时。观察足背动脉搏动情况，以及皮肤温度、颜色的变化，防止动脉栓塞。生命体征监测：术后密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压的变化，每30分钟测量1次，连续测量4小时，无异常后改为每小时测量1次，持续24小时。并发症观察：观察患者有无胸痛、呼吸困难、心律失常等并发症的发生。如出现上述症状，应立即报告医生，并协助进行处理。饮食与活动：术后6小时可进食清淡、易消化的饮食。术后24小时内避免剧烈活动，可在床上进行轻微的肢体活动。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因限制型心肌病入院，入院时存在胸闷、气促、双下肢水肿等症状，经积极治疗和护理后，患者病情有所好转，胸闷、气促症状减轻，双下肢水肿消退，BNP水平下降，心功能较前改善。在护理过程中，针对患者的护理问题，采取了相应的护理措施，如气体交换受损的护理、活动无耐力的护理、焦虑的护理等，取得了较好的效果。患者及家属对护理工作表示满意。（二）医嘱用药指导：遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）控制血压；呋塞米片（20mg，每日1次）利尿消肿；硝酸甘油片（0.5mg，舌下含服，必要时）缓解胸闷、胸痛。告知患者药物的作用、用法、用量及不良反应，指导患者按时服药，不得擅自增减药量或停药。饮食指导：坚持低盐、低脂、易消化饮食，每日食盐摄入量控制在5g以下。避免进食腌制食品、油炸食品等。多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮等富含维生素和膳食纤维的食物。少食多餐，避免暴饮暴食。活动与休息指导：根据自身情况，合理安排休息