2025年DRG付费下医院医保医师测试题

2025年DRG付费下医院医保医师测试题一、单项选择题（每题2分，共30分）1.2025年全面执行的CHS-DRG（中国版疾病诊断相关分组）v2.0版中，核心分组变量不包括以下哪项？A.主要诊断B.患者年龄C.手术/操作D.并发症与合并症（CC/MCC）2.某医院收治一名65岁患者，主诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”（ICD-10：I25.1），行“冠状动脉旁路移植术，使用大隐静脉”（ICD-9-CM-3：36.12），根据2025年DRG分组规则，该病例最可能进入的ADRG（/admissiondiagnosisrelatedgroups）是？A.循环系统手术操作组（ZJ）B.心脏大手术组（BJ）C.血管其他手术组（GJ）D.非手术治疗组（MJ）3.关于DRG付费下“主要诊断选择”的核心原则，正确的是？A.选择花费医疗资源最多的诊断B.选择患者入院时最严重的诊断C.选择与主要治疗手段直接相关的诊断D.选择临床路径中优先级最高的诊断4.2025年医保部门对DRG病例“低标准入院”的判定标准中，不包括以下哪项指标？A.住院时间＜24小时且未进行任何有创操作B.总费用低于本DRG组基准费用的30%C.主要诊断与次要诊断无逻辑关联D.患者年龄＜18岁或＞80岁5.某病例入组DRG编码为“DRG001”，权重（RW）为1.5，医院所在地区的DRG支付标准为1万元/权重，若该病例实际发生费用为2.2万元，医保应支付金额为？A.1.5万元B.2.2万元C.1.8万元（注：当实际费用≤1.5倍基准时按实际支付）D.2.0万元（注：当实际费用＞1.5倍基准时按1.5倍支付）6.根据《2025年医保医师服务规范》，以下哪种情况不属于“分解住院”违规行为？A.患者因同一疾病10日内再次入院，且两次住院无新增治疗措施B.为规避高倍率病例，将需连续治疗的糖尿病患者分两次住院C.患者因肺炎住院治疗5天，症状缓解后办理出院，1周后因上呼吸道感染再次入院D.术后需继续抗感染治疗的患者，被要求出院后次日重新入院7.2025年DRG分组中，“病例组合指数（CMI）”的计算依据是？A.医院所有出院病例的权重之和除以总病例数B.某科室所有病例的平均住院日C.医保基金实际支付金额与基准支付金额的比值D.病例中MCC（严重并发症与合并症）的发生率8.某患者主诊断为“2型糖尿病伴肾病”（I10+N08.3），次要诊断为“高血压3级”（I10），行“糖尿病肾病血液透析”（99.09），根据DRG编码规则，正确的主要诊断选择应为？A.2型糖尿病伴肾病（I10+N08.3）B.高血压3级（I10）C.糖尿病肾病（N08.3）D.血液透析（99.09）9.医保智能审核系统对DRG病例的“费用异常”预警指标不包括？A.检查检验费用占比超过50%B.高值耗材使用数量超过同DRG组均值2倍C.药品费用中自费药占比超过30%D.住院日标准差超过同级别医院均值1.5倍10.关于“高倍率病例”（费用超过基准支付标准2倍）的处理流程，正确的是？A.医院直接按实际费用向医保申请全额支付B.需提交病历、费用清单等材料至医保经办机构审核，审核通过后按“基准+超额部分的60%”支付C.医保部门直接拒付超额部分费用D.由医院与患者协商分担超额费用11.2025年新版《医保诊断与手术操作编码规范》要求，手术操作编码必须使用以下哪套标准？A.ICD-10-CMB.医保版手术操作编码（GB/T38001-2021）C.ICD-9-CM-3D.医院自定义编码库12.某DRG组的“时间效率指数”为0.8（基准值1.0），提示该医院在该DRG组的表现是？A.平均住院日低于同区域均值，效率更高B.平均住院日高于同区域均值，效率较低C.医疗质量优于同区域均值D.费用控制优于同区域均值13.医保医师在开具检查单时，以下哪种行为符合DRG付费要求？A.为所有入院患者常规开具全身PET-CT检查B.根据主诊断需要，开具心脏超声（与主诊断“冠心病”相关）C.为缩短住院日，将本应住院完成的胃镜检查改为门诊D.为避免费用超支，取消糖尿病患者的血糖监测14.关于“DRG病组内差异病例”的管理，错误的是？A.需分析病例费用、住院日、并发症等指标偏离均值的原因B.对因感染并发症导致费用超支的病例，应重点审核病历中感染诊断的合理性C.对低费用病例，需排查是否存在漏诊、治疗不规范问题D.差异病例占比超过10%时，医院无需向医保部门说明15.2025年医保部门对“诊断升级”（将轻症诊断升级为重症）的判定依据是？A.诊断编码的ICD-10亚目层级差异B.病历中缺乏与升级诊断相关的临床证据（如检验、影像结果）C.患者主观症状描述D.医师主观判断的病情严重程度二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.2025年DRG付费下，医保医师需重点关注的病历质量要点包括？A.主要诊断与手术/操作的逻辑对应关系B.并发症与合并症（CC/MCC）的准确填写C.入院记录中患者主诉与诊断的一致性D.出院小结中治疗经过与费用清单的匹配性2.以下哪些情况可能导致病例被判定为“DRG入组错误”？A.主要诊断选择为“肺部感染”（J98.4），但实际治疗重点为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”（J44.1）B.手术操作编码误将“腹腔镜胆囊切除术”（51.23）填写为“开腹胆囊切除术”（51.22）C.漏填“糖尿病”（E11.9）作为合并症，导致未触发MCC分组D.患者年龄填写错误（实际75岁，误填为65岁）3.医保医师在控制DRG病例费用时，合理的措施包括？A.优先选择医保目录内的药品、耗材B.取消与主诊断无关的检查项目C.缩短不必要的住院日（如术后生命体征平稳即可出院）D.降低必要的治疗强度（如减少抗生素使用疗程）4.2025年医保智能监控系统重点筛查的违规行为包括？A.将“急性阑尾炎”（K35.9）诊断升级为“急性坏疽性阑尾炎”（K35.1），但无病理报告支持B.为无手术指征的患者实施“冠状动脉支架置入术”（36.06）C.同一患者1个月内3次因“上呼吸道感染”（J00）住院，每次费用均低于500元D.病历中手术记录与麻醉记录的手术时间不一致（相差2小时）5.关于“DRG权重”的影响因素，正确的有？A.手术难度越高，权重越大B.包含MCC的病例权重高于仅包含CC的病例C.儿童病例权重通常低于成人病例（同诊断）D.肿瘤手术病例权重高于非肿瘤手术病例6.医保医师在填写手术操作编码时，需注意的要点包括？A.准确填写手术入路（如腹腔镜/开腹）B.合并多个手术时，按操作难度从高到低排序C.填写手术等级（如四级手术/三级手术）D.注明手术使用的特殊材料（如心脏支架型号）7.以下哪些情况属于“DRG付费有利病例”？A.实际费用低于DRG基准支付标准的病例B.权重高（RW＞2.0）且实际费用控制良好的病例C.住院日远低于组内均值的病例D.需使用高值耗材但医保支付标准覆盖成本的病例8.2025年医保部门对“跨区域DRG结算”的新规定包括？A.跨省住院病例按就医地DRG分组，参保地支付标准结算B.省内异地病例统一按就诊医院所在市的DRG支付标准结算C.急诊病例可根据实际情况调整分组规则D.异地就医患者的年龄、性别等基本信息以参保地登记为准9.医保医师在处理“低风险死亡病例”时，需重点完善的病历内容包括？A.死亡前的生命体征监测记录B.抢救措施的具体实施时间、用药剂量C.家属放弃治疗的知情同意书D.死亡原因的详细分析（如是否与主诊断直接相关）10.关于“DRG绩效评价”对医院的影响，正确的有？A.CMI值越高，反映医院收治病例的复杂程度越高B.时间效率指数越低，说明医院住院日管理越高效C.费用效率指数越高，说明医院费用控制越差D.DRG考核结果与医院医保总额预算挂钩三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.DRG付费下，医院的收入等于所有出院病例的（权重×支付标准）之和。（）2.主诊断应选择患者本次住院接受治疗时间最长、花费医疗资源最多的诊断。（）3.为提高CMI值，医师可将次要诊断升级为主要诊断（如将“肺炎”作为主诊断，而实际治疗重点是“肺癌”）。（）4.高值耗材“零加成”政策下，DRG付费可引导医院主动选择性价比更高的耗材。（）5.医保医师只需在出院时填写诊断编码，入院记录中的诊断描述不影响DRG分组。（）6.对于“路径外病例”（未进入临床路径），DRG分组时需额外扣减支付费用。（）7.患者因“股骨颈骨折”（S72.0）住院，同时患有“高血压2级”（I10），若高血压未达到CC/MCC标准，则分组时不考虑该诊断。（）8.医保智能审核系统发现某病例“手术操作编码与麻醉记录不符”，医院需在5个工作日内提交书面说明，否则按违规处理。（）9.DRG付费下，医院可以通过分解住院降低单个病例费用，从而避免高倍率拒付。（）10.2025年起，所有DRG病例必须经医保医师电子签名确认，手写病历不再作为结算依据。（）四、案例分析题（共30分）案例1（15分）：患者张某，女，68岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。既往有“2型糖尿病”（未规律用药）、“高血压3级”病史。入院查体：血压165/100mmHg，随机血糖12.6mmol/L；心电图提示“ST段压低”；心肌酶谱正常。初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛；②2型糖尿病；③高血压3级（高危）。住院经过：入院后完善冠脉造影，显示“左前降支狭窄70%”，予“阿司匹林+氯吡格雷”抗血小板、“阿托伐他汀”调脂、“美托洛尔”控制心率治疗，未行介入或手术。住院7天，总费用1.8万元（其中检查费8000元，药费9000元，其他1000元）。出院诊断与入院诊断一致。问题：（1）根据2025年DRG分组规则，该病例最可能进入哪个ADRG组？请说明依据。（5分）（2）病历中可能存在哪些影响DRG分组的问题？请至少列出3项。（5分）（3）若该DRG组的基准支付标准为1.5万元（权重1.2），医保应支付多少？医院是否存在超支或结余？（5分）案例2（15分）：某医院呼吸科2025年1-3月DRG运行数据如下：-入组DRG：J10（呼吸系统感染非手术组），共50例；-组内均值：住院日5天，总费用8000元，检查费占比25%；-本科室数据：住院日7天