急性脊髓梗死的护理课件

急性脊髓梗死的护理课件一、前言急性脊髓梗死是一种较为少见但后果严重的神经系统疾病，它起病急骤，可迅速导致脊髓功能障碍，给患者的生活质量带来极大影响。作为医护人员，我们深知对这类患者进行精心护理的重要性。通过本次护理查房，我们希望进一步强化对急性脊髓梗死护理的认识，提升护理质量，为患者提供更优质、全面的护理服务。二、病例介绍患者，[姓名]，[年龄]岁，因“突发双下肢无力[X]小时”入院。患者于入院前[X]小时无明显诱因下出现双下肢无力，逐渐加重，无法站立及行走，同时伴有胸背部疼痛，呈持续性钝痛。既往有高血压病史[X]年，血压控制欠佳。入院查体：神志清楚，双下肢肌力0级，肌张力减低，腱反射消失，双侧病理征未引出，脐平面以下感觉减退。完善相关检查后，诊断为急性脊髓梗死。三、护理评估1.神经系统评估-密切观察患者肢体肌力、肌张力、腱反射及感觉平面的变化。定时检查双下肢肌力，从入院时的0级开始记录，观察肌力恢复情况，如是否逐渐出现肌肉收缩、能否自主活动等。同时，注意肌张力的改变，有无肌肉松弛或紧张度异常。检查腱反射时，分别对双侧膝腱反射、跟腱反射等进行评估，记录反射的强弱程度。感觉平面的评估至关重要，通过轻触觉、痛觉等检查，准确确定患者感觉减退或丧失的平面，观察其动态变化，判断脊髓损伤的范围是否扩大或有所恢复。-评估患者的神经功能缺损程度，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）中的脊髓功能部分进行评分。该评分系统涵盖了肌力、感觉、反射等多个方面，能够较为全面地反映患者的神经功能状态。入院时对患者进行首次评分，并在后续的治疗过程中定期复查，以便及时了解病情进展和评估治疗效果。2.生命体征评估-持续监测患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征。急性脊髓梗死患者可能因自主神经功能紊乱出现体温调节异常，如体温过高或过低。每4小时测量一次体温，观察体温变化趋势，对于体温异常的患者，及时采取相应的降温或保暖措施。-血压的波动也需要密切关注。患者既往有高血压病史，急性发病后血压可能出现较大波动。根据患者的血压情况，调整降压药物的使用剂量或频率，维持血压稳定在合理范围内，避免血压过高加重脊髓损伤，或血压过低影响脊髓的血液灌注。-心率和呼吸的变化反映了患者的心血管和呼吸系统功能。注意观察患者的心率节律，有无心律失常等异常情况。呼吸方面，观察呼吸频率、节律及深度，警惕呼吸肌无力导致的呼吸衰竭。对于呼吸异常的患者，及时给予呼吸支持，如吸氧、辅助呼吸等。3.心理状态评估急性脊髓梗死导致患者突然出现肢体功能障碍，生活不能自理，往往会给患者带来巨大的心理压力，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。通过与患者沟通交流，观察其语言表达、情绪反应、行为举止等，评估患者的心理状态。例如，患者是否对病情过度担忧，是否出现情绪低落、沉默寡言等表现。对于存在心理问题的患者，及时给予心理支持和疏导，鼓励患者积极面对疾病，增强战胜疾病的信心。四、护理诊断1.躯体活动障碍与脊髓梗死导致神经功能受损有关患者双下肢肌力0级，无法自主活动，生活完全依赖他人，这严重影响了患者的日常生活自理能力和活动范围。2.感知觉障碍与脊髓梗死影响感觉传导通路有关脐平面以下感觉减退，患者对肢体的位置、疼痛、温度等感觉异常，容易发生意外伤害，如烫伤、压疮等。3.潜在并发症肺部感染、深静脉血栓形成、压疮急性脊髓梗死患者由于长期卧床，呼吸功能受限，咳嗽无力，痰液排出不畅，容易引发肺部感染。同时，肢体活动减少，血液循环缓慢，增加了深静脉血栓形成的风险。而局部皮肤长期受压，血液循环障碍，易导致压疮的发生。4.焦虑与突发疾病导致肢体功能障碍、生活方式改变有关患者对疾病的预后感到担忧，对未来的生活充满不确定性，这种心理状态进一步加重了患者的身心负担。五、护理目标与措施1.躯体活动障碍-护理目标：通过康复训练，逐步提高患者的肢体肌力，改善肢体活动功能，使患者能够在辅助下进行部分生活自理活动。-护理措施-良肢位摆放：在患者卧床期间，保持正确的肢体摆放姿势，防止肢体挛缩和畸形。将患者双下肢保持伸直位，踝关节背屈90°，可使用足托板固定。定时更换体位，每2小时翻身一次，避免长时间压迫同一部位。-关节活动度训练：每天为患者进行关节被动活动，包括髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、内收外展、旋转等运动，每个关节活动10-15次，2-3次/天。活动时动作要轻柔，避免暴力牵拉，防止关节损伤。-肌力训练：待患者病情稳定后，根据患者的肌力恢复情况，逐步开展肌力训练。从肌肉的等长收缩开始，如让患者尝试收缩股四头肌、臀大肌等，每次收缩持续5-10秒，然后放松，重复10-20次，3-4次/天。随着肌力的增强，逐渐增加训练强度，如进行直腿抬高训练、床边坐起训练等。-康复辅助器具的应用：根据患者的肢体功能恢复情况，适时为患者配备合适的康复辅助器具，如轮椅、拐杖等，帮助患者进行移动和活动，提高患者的生活自理能力。2.感知觉障碍-护理目标：减少患者因感知觉障碍导致的意外伤害，提高患者对自身肢体的感知能力。-护理措施-皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每天为患者擦拭身体，尤其是感觉减退的部位。使用温水，避免水温过高或过低导致烫伤或冻伤。定期检查皮肤有无破损、红肿等情况，及时发现并处理早期压疮。-感觉训练：采用不同质地的物品，如毛巾、砂纸、棉球等，轻轻刺激患者感觉减退的部位，从轻柔的刺激开始，逐渐增加刺激的强度和频率。同时，让患者闭上眼睛，通过触摸不同形状、大小的物体，识别物体的特征，提高患者的感觉认知能力。-安全防护：告知患者及家属感觉障碍的相关知识，提高安全意识。在病房内，去除可能导致患者受伤的危险因素，如尖锐物品、热水瓶等。对于感觉减退的肢体，在进行护理操作或患者活动时，要给予适当的保护，避免碰撞、挤压。3.潜在并发症-肺部感染-护理目标：预防肺部感染的发生，保持患者呼吸道通畅。-护理措施-呼吸道护理：鼓励患者深呼吸和有效咳嗽咳痰，定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出。拍背时，手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，每次拍背3-5分钟，2-3次/天。对于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，促进排出。-口腔护理：每天为患者进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔细菌滋生导致的肺部感染。-病情观察：密切观察患者的体温、咳嗽、咳痰等症状，如发现患者体温升高、咳嗽加重、痰液增多且性状改变等，及时报告医生，并进行相关检查，如血常规、胸部X光等，以便早期诊断和治疗肺部感染。-深静脉血栓形成-护理目标：降低深静脉血栓形成的风险，观察有无深静脉血栓的迹象。-护理措施-下肢血液循环观察：每天观察患者双下肢的皮肤颜色、温度、有无肿胀等情况。测量双侧下肢同一部位的周径，如髌骨上缘15cm处、髌骨下缘10cm处等，对比两侧周径变化。若双侧下肢周径相差1cm以上，或出现下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高或降低等异常情况，及时报告医生。-物理预防措施：使用下肢静脉血栓预防仪，通过对下肢进行周期性的充气、放气，促进下肢血液循环，减少深静脉血栓形成的风险。同时，指导患者进行下肢肌肉收缩锻炼，如踝泵运动，即患者主动缓慢地勾起、下压踝关节，每次动作持续5-10秒，然后放松，重复10-20次，每小时进行1-2组。-药物预防：遵医嘱为患者使用抗凝药物，如低分子肝素钠皮下注射，注意观察用药后的不良反应，如有无出血倾向，包括皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等。定期监测凝血功能，根据检查结果调整药物剂量。-压疮-护理目标：预防压疮的发生，保持患者皮肤完整性。-护理措施-皮肤评估：每天对患者皮肤进行全面评估，重点关注骨隆突处，如骶尾部、足跟、肘部等。使用Braden评分量表对患者的皮肤状况进行评分，根据评分结果采取相应的护理措施。评分≤12分提示患者有发生压疮的高危风险，需加强护理。-减压措施：使用减压床垫、减压坐垫等，减轻局部皮肤压力。定期为患者更换体位，避免局部皮肤长时间受压。对于不能自行翻身的患者，可使用翻身枕辅助翻身，确保患者身体各部位均匀受力。-皮肤清洁与保湿：保持患者皮肤清洁，及时清理大小便失禁患者的排泄物，避免尿液、粪便等对皮肤的刺激。使用温和的皮肤护理产品，如润肤霜，保持皮肤湿润，防止皮肤干燥、皲裂。4.焦虑-护理目标：缓解患者的焦虑情绪，增强患者应对疾病的信心。-护理措施-心理支持：主动与患者沟通交流，倾听患者的心声，了解其内心的担忧和需求。给予患者关心和安慰，向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及预后情况，让患者对疾病有更清晰的认识，减轻其恐惧心理。-鼓励社交支持：鼓励患者家属、朋友多陪伴患者，给予情感支持。组织患者参加病友交流活动，让患者与其他患者分享治疗经验和康复心得，增强患者的归属感和自信心。-放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进性肌肉松弛训练等。深呼吸训练时，让患者慢慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复10-15次，每天进行2-3次。渐进性肌肉松弛训练则是先让患者紧绷一组肌肉，持续5-10秒，然后放松，依次对全身肌肉进行训练，帮助患者缓解紧张情绪，放松身心。六、并发症的观察及护理1.肺部感染的观察及护理-密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及咳嗽咳痰情况。如患者出现呼吸急促、呼吸困难、咳嗽加剧、痰液增多且呈脓性等症状，应警惕肺部感染的可能。及时测量体温，若体温超过38℃，应进一步检查血常规、C反应蛋白等炎症指标，同时进行胸部X光或CT检查，以明确诊断。-一旦确诊肺部感染，应立即遵医嘱给予敏感抗生素治疗。加强呼吸道护理，增加翻身拍背的次数，鼓励患者用力咳嗽咳痰，必要时可进行吸痰操作，保持呼吸道通畅。根据患者的病情，合理调整氧流量，确保患者呼吸功能正常。2.深静脉血栓形成的观察及护理-观察患者有无下肢肿胀、疼痛、皮肤温度变化及浅静脉扩张等症状。若患者突然出现下肢疼痛、肿胀，活动时疼痛加剧，应高度怀疑深静脉血栓形成。此时，应立即停止下肢活动，避免按摩患肢，防止血栓脱落导致肺栓塞等严重并发症。-配合医生进行相关检查，如下肢血管超声检查，以明确诊断。一旦确诊，遵医嘱给予抗凝、溶栓等治疗。在治疗过程中，密切观察患者的出血倾向，如有无牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等，定期复查凝血功能，根据结果调整治疗方案。3.压疮的观察及护理-每天定时检查患者皮肤，尤其是骨隆突处、受压部位。观察皮肤有无发红、水疱、破溃等情况。对于已经发生压疮的患者，根据压疮的分期采取相应的护理措施。-Ⅰ期压疮主要是解除局部压迫，使用减压床垫、减压坐垫等，促进局部血液循环。Ⅱ期压疮需保护创面，避免感染，可使用水胶体敷料等覆盖创面。Ⅲ期及Ⅳ期压疮则需要定期清创、换药，根据创面情况选择合适的敷料，如藻酸盐敷料、银离子敷料等，促进创面愈合。同时，加强营养支持，给予患者高蛋白、高维生素、易消化的食物，增强患者的机体抵抗力。七、健康教育1.疾病知识教育向患者及家属详细介绍急性脊髓梗死的病因、发病机制、治疗方法及预后情况。让患者了解疾病的发生发展过程，消除其对疾病的恐惧和误解，增强患者对治疗的信心。例如，告知患者急性脊髓梗死是由于脊髓血管阻塞导致脊髓缺血坏死，及时治疗和康复训练对于改善病情至关重要。2.康复训练指导指导患者及家属掌握正确的康复训练方法，包括肢体功能训练、感觉训练等。强调康复训练的重要性和持续性，鼓励患者积极配合训练。向患者示范如何进行关节活动度训练、肌力训练及日常生活自理能力训练等，让患者在出院后能够继续在家中进行康复训练，促进肢体功能恢复。3.饮食指导给予患者饮食方面的建议，指导患者合理饮食。鼓励患者多摄入富含蛋白质、维生素、膳食纤维的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，保持营养均衡。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟限酒。同时，根据患者的病情和消化功能，合理调整饮食结构，如对于存在吞咽困难的患者，给予半流质或流质饮食，防止误吸。4.预防并发症教育告知患者及家属预防肺部感染、深静脉血栓形成、压疮等并发症的重要性及方法。如指导患者进行深呼吸、有效咳嗽咳痰，定期翻身拍背，保持皮肤清洁干燥等。提醒患者及家属注意观察病情变化，如发现异常情况及时就医。5.心理调适指导关注患者的心理状态，给予心理调适指导。鼓励患者保持积极乐观的心态，面对疾病要树立战胜疾病的信心。介绍一些应对心理压力的方法，如听音乐、阅读、与家人朋友交流等，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪。八、总结通过本次对急性脊髓梗死患者的护理查房，我们对这类患者的护理有了更深入的认识和理解。从病例介绍到护理评估、诊断、目标与措施的制定，以及并发症的观察及护理和健康教