股骨髁间骨折个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，45岁，于2025年7月10日14时许遭遇车祸，当时驾驶小轿车与一辆货车发生追尾碰撞，车辆前部严重变形，患者左膝部受到剧烈撞击。事故发生后，患者被路人及时救出，随即由120急救车送往我院就诊，入院时间为当日16时。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）病情描述入院时，患者神志清楚，精神状态欠佳，表情痛苦。左膝部疼痛剧烈，呈持续性胀痛，患者自述疼痛难忍，无法忍受肢体移动。左膝部明显肿胀，较健侧膝部周径增大约5cm，皮肤张力高，表面温度略高于健侧，可见大片皮下瘀斑，范围约10cm×8cm。左膝关节呈内翻畸形，主动及被动活动均受限，左下肢无法自主抬离床面。左下肢末梢血运可，足背动脉搏动清晰，皮肤温度正常，感觉正常，足趾可轻微活动。（三）检查数据X线检查（2025年7月10日）：左股骨髁间骨折，骨折线累及关节面，内外髁骨折块分离移位，移位距离约3mm，股骨髁间窝变浅，关节间隙稍增宽。CT三维重建（2025年7月10日）：左股骨髁间粉碎性骨折，骨折块数量较多，达5块，关节面不平整，存在台阶样改变，台阶高度约2mm，内外髁与骨干的连续性中断。血常规（2025年7月10日）：白细胞计数10.5×10⁹/L，参考值4-10×10⁹/L；中性粒细胞百分比75%，参考值50-70%；血红蛋白130g/L，参考值120-160g/L；血小板计数250×10⁹/L，参考值100-300×10⁹/L。凝血功能（2025年7月10日）：凝血酶原时间12.5s，参考值11-13s；活化部分凝血活酶时间35s，参考值25-37s；纤维蛋白原3.0g/L，参考值2-4g/L。肝肾功能（2025年7月10日）：谷丙转氨酶35U/L，参考值0-40U/L；谷草转氨酶30U/L，参考值0-40U/L；血肌酐70μmol/L，参考值53-106μmol/L；尿素氮5.0mmol/L，参考值3.2-7.1mmol/L，均未见明显异常。心电图（2025年7月10日）：窦性心律，心率85次/分，大致正常心电图。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与骨折及软组织损伤有关。患者左膝部疼痛剧烈，疼痛评分达7分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），影响患者休息和情绪。（二）组织肿胀与骨折后局部出血、水肿有关。左膝部较健侧周径增大约5cm，皮肤张力高，影响肢体血液循环和功能恢复。（三）肢体活动障碍与骨折、疼痛及肢体固定有关。左膝关节主动及被动活动均受限，左下肢无法自主抬离床面，导致患者日常生活能力下降。（四）潜在感染风险与手术创伤、皮肤完整性受损有关。患者需要进行手术治疗，手术切口可能成为感染的入口，且局部皮肤存在瘀斑，抵抗力降低。（五）焦虑与疾病预后不确定、疼痛、陌生环境有关。患者入院后精神状态欠佳，对骨折愈合情况、术后功能恢复等存在担忧，表现出焦虑情绪。（六）潜在深静脉血栓形成风险与肢体活动减少、血液回流缓慢有关。患者左下肢活动受限，长期卧床易导致下肢静脉血液瘀滞，增加深静脉血栓形成的风险。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划与目标计划：采用药物止痛与物理止痛相结合的方法。遵医嘱给予止痛药物，同时给予冷敷、抬高患肢等物理措施。目标：在入院后24小时内，将患者疼痛评分控制在3分以下，患者自述疼痛明显缓解，能够安静休息。（二）肿胀护理计划与目标计划：抬高患肢，高于心脏水平；伤后48小时内给予冷敷，每次20-30分钟，每日3-4次；观察肿胀变化情况。目标：在入院后72小时内，左膝部肿胀明显减轻，较健侧周径增大量减少至2cm以内，皮肤张力降低。（三）肢体功能恢复计划与目标计划：术前指导患者进行股四头肌等长收缩、踝关节屈伸等功能锻炼；术后根据恢复情况，逐步增加锻炼强度和范围，包括膝关节被动活动、主动活动等。目标：术后1周，患者可进行股四头肌等长收缩，每次坚持5秒，每组10次，每日3组；术后2周，膝关节被动活动度达到90°；术后1个月，膝关节主动活动度达到100°，能够自主完成简单的日常活动，如坐起、站立等。（四）感染预防计划与目标计划：术前做好皮肤准备，保持皮肤清洁；术后密切观察切口情况，定期换药，严格执行无菌操作；遵医嘱合理使用抗生素。目标：手术切口一期愈合，无红肿、渗液、发热等感染迹象，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞百分比在正常范围内。（五）心理护理计划与目标计划：主动与患者沟通，了解其心理状态，向患者讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，给予心理支持和安慰。目标：患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理，对疾病预后有信心。（六）深静脉血栓预防计划与目标计划：指导患者进行踝关节屈伸、旋转等活动，促进下肢血液循环；观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况；必要时遵医嘱使用抗凝药物。目标：住院期间患者未发生深静脉血栓，下肢血液循环良好。四、护理过程与干预措施（一）病情观察密切观察患者生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，直至病情稳定。入院当天患者体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，生命体征平稳。每小时观察患肢末梢血运、感觉、活动情况，查看足背动脉搏动是否清晰，皮肤颜色是否正常，温度是否适中，患者是否有麻木、疼痛加剧等异常感觉。若发现异常，及时报告医生处理。观察左膝部肿胀程度，每日测量膝部周径，记录肿胀变化情况。同时观察皮肤瘀斑的范围和颜色变化，判断出血是否停止。（二）疼痛护理药物止痛：遵医嘱给予盐酸曲马多注射液100mg肌肉注射，每12小时一次。用药后30分钟评估患者疼痛情况，记录疼痛评分。入院后首次用药30分钟后，患者疼痛评分降至4分，疼痛得到一定缓解。物理止痛：协助患者取舒适体位，抬高患肢，促进血液回流，减轻疼痛。伤后48小时内给予冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于左膝部，每次20分钟，每日4次。冷敷时注意观察皮肤情况，避免冻伤。心理疏导：与患者交流，分散其注意力，如聊天、听音乐等，减轻患者对疼痛的关注度，缓解疼痛带来的不适。（三）肿胀护理抬高患肢：将患者左下肢用软枕垫高，使患肢高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀。冷敷护理：严格按照计划进行冷敷，每次冷敷后观察肿胀变化。伤后48小时后，停止冷敷，改为热敷，促进局部血液循环，加速肿胀消退。热敷温度控制在50-60℃，每次20-30分钟，每日3次，避免烫伤。观察与记录：每日定时测量左膝部周径，对比健侧，记录肿胀减轻情况。入院第1天左膝部周径为35cm，健侧为30cm；第2天周径为34cm；第3天周径为32cm，肿胀逐渐减轻。（四）功能锻炼术前锻炼：入院后第1天开始指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，患者仰卧位，绷紧大腿肌肉，坚持5秒后放松，每组10次，每日3组。同时进行踝关节屈伸、旋转活动，每个动作坚持3秒，各做10次，每日3组。指导患者正确掌握锻炼方法，确保锻炼效果。术后锻炼：患者于2025年7月12日在硬膜外麻醉下行左股骨髁间骨折切开复位内固定术，术后返回病房。术后6小时：指导患者进行足趾屈伸活动，促进血液循环，预防血栓形成。术后1-3天：继续进行股四头肌等长收缩和踝关节活动，锻炼强度同术前，逐渐增加每组次数至15次。术后4-7天：开始进行膝关节被动活动，使用CPM机辅助锻炼，初始角度为30°，每日增加10°，每次锻炼30分钟，每日2次。同时指导患者进行直腿抬高训练，患者仰卧位，将患肢伸直抬离床面10-15cm，坚持5秒后放下，每组10次，每日3组。术后2周：逐渐减少CPM机使用时间，增加主动屈膝锻炼，患者坐在床边，主动弯曲膝关节，每次尽量达到最大角度，每组10次，每日3组。术后1个月：指导患者进行行走训练，先借助助行器行走，逐渐过渡到独立行走，同时进行上下楼梯等功能锻炼，根据患者耐受情况调整锻炼强度和时间。（五）预防感染术前准备：术前1天协助患者清洗左膝部皮肤，剔除手术区域毛发，保持皮肤清洁。术前8小时禁食禁水，做好肠道准备。术后护理：术后密切观察手术切口情况，保持切口敷料清洁干燥，若敷料有渗血、渗液，及时更换。术后第1天切口敷料有少量渗血，给予更换敷料，观察切口无红肿。每日查看切口有无红肿、渗液、压痛等感染迹象。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次，预防感染，共使用5天。体温监测：每日测量体温4次，若体温超过38.5℃，及时报告医生，查找原因并处理。患者术后体温维持在36.5-37.5℃之间，无发热情况。（六）心理护理建立良好护患关系：主动与患者沟通，关心患者的感受，耐心倾听其诉说，让患者感受到被尊重和理解。健康宣教：向患者讲解股骨髁间骨折的治疗过程、预后情况、功能锻炼的重要性及方法，发放相关健康资料，让患者了解疾病知识，减轻对疾病的担忧。家庭支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者精神支持，增强患者战胜疾病的信心。通过心理护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗和护理。（七）深静脉血栓预防活动指导：除了进行上述功能锻炼外，定时协助患者翻身，每2小时一次，避免长时间保持同一姿势。指导患者进行腿部肌肉的收缩和放松运动，促进血液循环。观察与监测：密切观察患者左下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，有无疼痛、压痛等症状。若发现下肢肿胀加重、皮肤温度升高、颜色变紫等异常情况，及时报告医生。药物预防：术后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000U皮下注射，每日一次，预防深静脉血栓形成，共使用7天。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果时间疼痛评分（分）入院时7入院后24小时2术后1天3术后3天2术后1周1从上述数据可以看出，通过有效的疼痛护理，患者疼痛评分逐渐降低，入院后24小时内疼痛评分控制在3分以下，达到了护理目标，患者自述疼痛明显缓解，能够安静休息和配合治疗。（二）肿胀减轻效果时间左膝部周径（cm）健侧膝部周径（cm）周径差（cm）入院时35305入院后24小时34304入院后48小时33303入院后72小时32302术后1周31301数据显示，左膝部周径逐渐减小，周径差逐渐缩小，入院后72小时周径差减少至2cm以内，达到了肿胀护理的目标，皮肤张力明显降低，肿胀得到有效控制。（三）肢体功能恢复效果股四头肌等长收缩：术后1周，患者能够完成每次坚持5秒，每组15次，每日3组的锻炼，达到预期目标。膝关节活动度：术后2周，膝关节被动活动度达到95°，超过目标值90°；术后1个月，膝关节主动活动度达到105°，超过目标值100°，患者能够自主完成坐起、站立等简单日常活动。（四）感染预防效果手术切口一期愈合，无红肿、渗液、发热等感染迹象。术后第5天复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，均在正常范围内，感染预防效果良好。（五）心理状态改善效果通过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，住院期间能够积极配合治疗和护理，对疾病预后有了信心。采用焦虑自评量表（SAS）评估，入院时患者SAS评分65分（中度焦虑），出院时评分40分（无焦虑）。（六）深静脉血栓预防效果住院期间患者未发生深静脉血栓，左下肢皮肤温度、颜色正常，无肿胀、疼痛等异常情况，下肢血液循环良好，达到了深静脉血栓预防的目标。六、护理反思与改进（一）护理经验疼痛和肿胀的护理是骨折患者早期护理的重点，采用药物与物理相结合的方法，能够有效缓解疼痛和减轻肿胀，为后续治疗和功能锻炼奠定基础。功能锻炼对于骨折患者的康复至关重要，应根据患者的病情和恢复情况，制定个性化的锻炼计划，循序渐进地进行，同时加强指导和监督，确保锻炼效果。心理护理不可忽视，骨折患者常因疼痛、活动受限等原因产生焦虑、抑郁等情绪，及时的心理疏导和支持能够帮助患者树立信心，积极配合治疗。（二）存在的不足在功能锻炼过程中，发现患者对部分锻炼动作的掌握不够准确，影响锻炼效果。虽然进行了指导，但缺乏反复强化和纠正，导致患者在自主锻炼时出现偏差。与患者的沟通交流还可以更加深入，虽然了解了患者的基本心理状态，但对于患者内心深处的担忧和需求挖掘不够，心理护理的针对性有待提高。对患者出院后的康复指导