儿童支气管哮喘诊断与防治指南2025年

儿童支气管哮喘诊断与防治指南2025年儿童支气管哮喘是一种常见的慢性气道疾病，严重影响儿童的身心健康和生活质量。本指南旨在为临床医生提供科学、规范的儿童支气管哮喘诊断与防治建议，以提高儿童哮喘的管理水平，改善患儿的预后。一、定义与流行病学儿童支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，主要表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。近年来，儿童哮喘的患病率呈上升趋势。全球范围内，儿童哮喘患病率约为3%-30%，不同地区、种族之间存在差异。我国儿童哮喘患病率也在不断增加，城市儿童哮喘患病率高于农村。哮喘的发病与遗传因素、环境因素密切相关，如家族过敏史、接触过敏原、呼吸道感染、空气污染等。二、发病机制儿童哮喘的发病机制复杂，涉及免疫炎症反应、神经调节失衡、气道重塑等多个方面。（一）免疫炎症反应1.Th1/Th2失衡：在哮喘患儿中，Th2细胞优势活化，分泌白细胞介素-4（IL-4）、IL-5、IL-13等细胞因子。IL-4促进B细胞产生IgE，IL-5激活嗜酸性粒细胞，IL-13参与气道高反应性和黏液分泌增加。而Th1细胞分泌的干扰素-γ（IFN-γ）相对不足，导致Th1/Th2失衡。2.固有免疫异常：气道上皮细胞、树突状细胞等固有免疫细胞在哮喘发病中也起着重要作用。气道上皮细胞受到过敏原、病原体等刺激后，可释放多种细胞因子和趋化因子，如胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）、IL-25、IL-33等，激活固有免疫细胞和Th2细胞，引发炎症反应。3.炎症细胞浸润：嗜酸性粒细胞、肥大细胞、巨噬细胞等炎症细胞在气道内浸润，释放炎症介质，如组胺、白三烯、前列腺素等，导致气道平滑肌收缩、血管通透性增加、黏液分泌增多，引起气道狭窄和气流受限。（二）神经调节失衡气道的神经调节系统包括交感神经、副交感神经和非肾上腺素能非胆碱能神经（NANC）。在哮喘患儿中，神经调节失衡，副交感神经张力增高，NANC系统功能异常，导致气道平滑肌收缩和黏液分泌增加。（三）气道重塑长期的慢性炎症刺激可导致气道结构改变，包括气道平滑肌增生、基底膜增厚、黏液腺肥大等，称为气道重塑。气道重塑可进一步加重气道狭窄和气流受限，影响哮喘的治疗效果和预后。三、诊断（一）临床表现1.典型症状：儿童哮喘的典型症状为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。喘息发作时，可闻及呼气相哮鸣音，严重者可出现呼吸困难、端坐呼吸、发绀等症状。2.非典型症状：部分患儿可仅表现为咳嗽，尤其是夜间或清晨刺激性干咳，称为咳嗽变异性哮喘（CVA）。还有部分患儿可表现为运动后咳嗽、喘息，称为运动性哮喘。（二）诊断标准1.儿童哮喘（1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。（5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部可闻及哮鸣音，可酌情采用支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘。支气管舒张试验阳性标准：吸入速效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟，FEV₁增加≥12%；或PEF较治疗前增加≥20%。2.咳嗽变异性哮喘（CVA）（1）咳嗽持续＞4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主。（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效。（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率≥13%。（三）辅助检查1.肺功能检查（1）通气功能检测：是评估哮喘病情严重程度和治疗效果的重要指标。常用指标包括第一秒用力呼气容积（FEV₁）、用力肺活量（FVC）、FEV₁/FVC等。哮喘患儿在发作期可出现FEV₁、FEV₁/FVC降低，缓解期可恢复正常。（2）支气管激发试验：用于检测气道高反应性。常用的激发剂为组胺或乙酰甲胆碱。激发试验阳性提示气道高反应性，有助于哮喘的诊断。（3）支气管舒张试验：用于评估气道可逆性。吸入速效β₂受体激动剂后，FEV₁增加≥12%，提示气道可逆性改变，支持哮喘的诊断。2.过敏原检测（1）皮肤点刺试验（SPT）：是一种常用的过敏原检测方法，通过将少量过敏原提取物滴在皮肤上，用特制的点刺针轻轻刺入皮肤，观察皮肤反应。SPT阳性提示对相应过敏原过敏。（2）血清特异性IgE检测：通过检测血清中针对某种过敏原的特异性IgE抗体水平，判断患儿是否对该过敏原过敏。血清特异性IgE检测具有较高的特异性和敏感性。3.胸部影像学检查胸部X线检查一般无明显异常，在哮喘急性发作期，可表现为肺过度充气，肺纹理增多。胸部CT检查有助于排除其他肺部疾病，如先天性气道畸形、肺部感染等。四、病情评估（一）哮喘控制水平评估1.儿童哮喘控制测试（C-ACT）：适用于4-11岁儿童，通过患儿或家长对哮喘症状、活动受限程度、急救药物使用情况等方面的自我评估，判断哮喘控制水平。C-ACT总分27分，≥20分提示哮喘控制良好，＜20分提示哮喘未控制。2.哮喘控制问卷（ACQ）：适用于12岁以上儿童和成人，通过询问患者过去1周内的哮喘症状、夜间觉醒次数、急救药物使用情况等，计算ACQ得分。ACQ总分6分，≤0.75分提示哮喘控制良好，＞0.75分提示哮喘未控制。（二）哮喘严重程度分级1.治疗前哮喘严重程度分级：根据患儿过去3个月内哮喘发作的频率、严重程度、肺功能等情况，将哮喘严重程度分为四级：间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续。2.治疗期间哮喘严重程度分级：根据患儿接受规范化治疗后哮喘的控制水平，将哮喘严重程度分为控制、部分控制和未控制。五、治疗（一）治疗目标1.达到并维持哮喘症状的控制。2.维持正常活动，包括运动能力。3.使肺功能水平尽量接近正常。4.预防哮喘急性发作。5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应。6.预防哮喘导致的死亡。（二）治疗原则哮喘治疗应采取综合治疗措施，包括避免接触过敏原和触发因素、药物治疗、免疫治疗、健康教育等。治疗方案应根据患儿的年龄、病情严重程度、哮喘控制水平等因素个体化制定。（三）药物治疗1.控制性药物（1）吸入性糖皮质激素（ICS）：是治疗儿童哮喘的一线控制性药物，可有效减轻气道炎症，降低气道高反应性，预防哮喘发作。常用的ICS有布地奈德、氟替卡松等。ICS可采用压力定量气雾剂（pMDI）、干粉吸入剂（DPI）或雾化溶液等剂型。（2）白三烯调节剂：包括白三烯受体拮抗剂（LTRA）和5-脂氧合酶抑制剂。LTRA可通过阻断白三烯与受体的结合，减轻气道炎症和气道高反应性，适用于轻度哮喘的单药治疗或与ICS联合治疗。常用的LTRA有孟鲁司特钠。（3）长效β₂受体激动剂（LABA）：LABA可舒张气道平滑肌，缓解哮喘症状。LABA应与ICS联合使用，不能单独用于哮喘治疗。常用的LABA有沙美特罗、福莫特罗等。（4）缓释茶碱：可通过抑制磷酸二酯酶，提高细胞内cAMP水平，舒张气道平滑肌。缓释茶碱适用于轻、中度哮喘的治疗，可与ICS联合使用。（5）抗IgE抗体：适用于血清IgE水平升高的中重度哮喘患儿。抗IgE抗体可与游离IgE结合，降低血清IgE水平，减少IgE与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的FcεRI受体结合，从而减轻过敏反应。2.缓解性药物（1）速效β₂受体激动剂（SABA）：是治疗哮喘急性发作的首选药物，可迅速舒张气道平滑肌，缓解哮喘症状。常用的SABA有沙丁胺醇、特布他林等。SABA可采用pMDI、DPI或雾化溶液等剂型。（2）全身用糖皮质激素：用于严重哮喘发作或哮喘持续状态的治疗。常用的全身用糖皮质激素有泼尼松、甲泼尼龙等。（3）抗胆碱能药物：可通过阻断乙酰胆碱与M受体的结合，舒张气道平滑肌，减少黏液分泌。抗胆碱能药物可与SABA联合使用，增强疗效。常用的抗胆碱能药物有异丙托溴铵。（四）免疫治疗1.特异性免疫治疗（SIT）：是针对引起哮喘的过敏原进行的脱敏治疗，通过逐渐增加过敏原的剂量，使机体对过敏原产生耐受，从而减轻哮喘症状。SIT适用于对明确过敏原过敏的哮喘患儿，可采用皮下注射或舌下含服的方式进行治疗。2.非特异性免疫治疗：如卡介苗多糖核酸、胸腺肽等，可调节机体免疫功能，增强机体抵抗力，对哮喘的治疗有一定的辅助作用。（五）哮喘急性发作的治疗1.轻度发作：可吸入SABA，如沙丁胺醇气雾剂，每次1-2喷，必要时每20分钟重复1次，共3次。若症状缓解，可继续观察；若症状无改善或加重，应及时就医。2.中度发作：可吸入SABA联合抗胆碱能药物，如沙丁胺醇气雾剂联合异丙托溴铵气雾剂，同时可口服糖皮质激素，如泼尼松1-2mg/（kg·d），最大剂量不超过60mg/d，连用3-5天。3.重度发作和哮喘持续状态：应立即给予氧疗，保持呼吸道通畅。雾化吸入SABA联合抗胆碱能药物，静脉注射糖皮质激素，如甲泼尼龙1-2mg/（kg·次），每4-6小时重复1次。同时，应密切监测患儿的生命体征、血氧饱和度等，必要时给予机械通气治疗。六、预防与管理（一）避免接触过敏原和触发因素1.了解患儿的过敏原，尽量避免接触。常见的过敏原包括尘螨、花粉、动物毛发、霉菌等。2.保持室内清洁卫生，定期清洗床上用品、窗帘等，使用空气净化器和吸尘器。3.避免接触刺激性气体、烟雾、冷空气等，注意保暖，预防呼吸道感染。4.避免剧烈运动和情绪激动，运动前可预防性吸入SABA。（二）健康教育1.向患儿和家长传授哮喘的基本知识，包括哮喘的病因、症状、治疗方法、预防措施等，提高患儿和家长对哮喘的认识和自我管理能力。2.指导患儿和家长正确使用吸入装置，如pMDI、DPI等，确保药