2025年胸痹心痛中医诊疗规范

2025年胸痹心痛中医诊疗规范范围本规范规定了胸痹心痛的诊断、辨证、治疗、预防与调护。本规范适用于18周岁及以上人群胸痹心痛的诊断和治疗。术语和定义胸痹心痛是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸、气短、呼吸不畅，甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。诊断疾病诊断中医诊断参照《中医内科学》（新世纪第四版）中胸痹心痛的诊断标准。膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈发作性或持续不解。疼痛常为压榨样、闷痛或紧缩感，也可为刺痛、灼痛、绞痛，疼痛程度不一。疼痛一般持续3-5分钟，很少超过15分钟。常因劳累、情绪激动、饱食、寒冷等因素诱发，亦可在安静时发作。西医诊断参照《中国心血管病防治指南》相关标准。典型的心绞痛症状，发作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指。心电图检查：发作时心电图ST段压低，T波倒置，发作过后可逐渐恢复正常。动态心电图监测可发现无症状性心肌缺血。心脏负荷试验：如运动平板试验等，可诱发心肌缺血，出现典型的心绞痛症状及心电图改变。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，可明确冠状动脉狭窄的部位、程度和范围。鉴别诊断与胃脘痛鉴别胃脘痛疼痛部位多在上腹部，局部可有压痛，疼痛常与饮食、情志、受寒等因素有关，常伴有恶心、呕吐、嗳气、反酸等消化系统症状。心电图检查无心肌缺血的表现。而胸痹心痛疼痛部位多在膻中或心前区，可放射至肩背等部位，疼痛与劳累、情绪等因素有关，常伴有心悸、气短等心血管系统症状。与胁痛鉴别胁痛疼痛部位在胁肋部，可伴有口苦、咽干、目眩等肝胆经症状。胸痹心痛疼痛部位主要在胸部，一般不涉及胁肋部，且有典型的心血管系统症状。与真心痛鉴别真心痛是胸痹心痛的重症，疼痛剧烈，持续时间长，可达数小时甚至数天，常伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等危重症候。而胸痹心痛疼痛相对较轻，持续时间较短，一般不出现上述严重的危重症候。证候诊断心血瘀阻证心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重。舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。气滞心胸证心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒。苔薄或薄腻，脉细弦。痰浊闭阻证胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎。舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。寒凝心脉证卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白。苔薄白，脉沉紧或沉细。气阴两虚证心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色㿠白，易汗出。舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。心肾阴虚证心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘。舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。心肾阳虚证心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色㿠白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀。舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。治疗治疗原则胸痹心痛的治疗应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。发作期以活血化瘀、理气通络、通阳泄浊、豁痰开窍等治标为主，迅速缓解疼痛症状；缓解期以扶正固本为主，如补气温阳、滋阴养血等，调整脏腑功能，巩固疗效，预防复发。辨证论治心血瘀阻证治法：活血化瘀，通脉止痛。推荐方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。加减：若胸痛甚者，可加乳香、没药、郁金、降香等以增强活血止痛之力；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、荜茇等以理气止痛。气滞心胸证治法：疏肝理气，活血通络。推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、枳壳、芍药、甘草、香附、川芎。加减：若胸闷心痛明显者，可加丹参、郁金、延胡索等以活血止痛；若气郁日久化火，心烦易怒，口干便秘者，可加栀子、黄连、牡丹皮等以清热泻火。痰浊闭阻证治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。推荐方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。加减：若痰浊郁而化热，痰黄稠黏者，可加黄连、天竺黄等以清热化痰；若胸闷甚者，可加厚朴、苏梗等以理气宽胸。寒凝心脉证治法：辛温散寒，宣通心阳。推荐方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌、当归、芍药、细辛、通草、甘草、大枣。加减：若疼痛剧烈，寒象明显者，可加附子、干姜等以增强温阳散寒之力；若痛剧而四肢不温，冷汗自出者，可含服苏合香丸以芳香温通止痛。气阴两虚证治法：益气养阴，活血通脉。推荐方药：生脉散合人参养荣汤加减。人参、麦冬、五味子、黄芪、白术、茯苓、甘草、当归、熟地黄、白芍、肉桂、陈皮、远志、生姜、大枣。加减：若兼见血瘀，胸痛明显者，可加丹参、赤芍、郁金等以活血化瘀；若心悸明显者，可加酸枣仁、柏子仁等以养心安神。心肾阴虚证治法：滋阴益肾，养心安神。推荐方药：天王补心丹合炙甘草汤加减。生地黄、人参、丹参、玄参、茯苓、五味子、远志、桔梗、当归身、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、炙甘草、桂枝、生姜、阿胶、麻仁。加减：若阴虚阳亢，头晕目眩，耳鸣甚者，可加钩藤、石决明、珍珠母等以平肝潜阳；若心肾不交，虚烦不寐者，可加黄连、肉桂等以交通心肾。心肾阳虚证治法：温补阳气，振奋心阳。推荐方药：参附汤合右归饮加减。人参、附子、干姜、炙甘草、熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、肉桂、菟丝子。加减：若阳虚水泛，肢体浮肿者，可加茯苓、泽泻、车前子等以利水消肿；若喘促、不能平卧者，可加葶苈子、桑白皮等以泻肺平喘。其他疗法针灸治疗体针：主穴取内关、膻中、心俞、厥阴俞。心血瘀阻证配血海、膈俞；气滞心胸证配太冲、期门；痰浊闭阻证配丰隆、中脘；寒凝心脉证配关元、气海；气阴两虚证配气海、三阴交；心肾阴虚证配太溪、肾俞；心肾阳虚证配命门、关元。根据虚补实泻的原则进行针刺操作。耳针：取心、神门、交感、皮质下、内分泌等穴位，用王不留行籽贴压，每次选3-5个穴位，两耳交替，3-5天更换1次，嘱患者每日自行按压3-5次，每次每穴按压1-2分钟，以耳部稍有痛感为度。推拿治疗可选用揉按心前区、内关、神门、膻中、心俞、厥阴俞等穴位，以疏通经络，调和气血，缓解疼痛。手法宜轻柔，避免用力过猛。每次推拿时间约15-20分钟，每日1-2次。西医治疗对于胸痹心痛患者，应根据病情的严重程度和具体情况，合理选择西医治疗方法。一般治疗包括休息、避免劳累、情绪激动、戒烟限酒等。药物治疗可选用硝酸酯类药物，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等，以扩张冠状动脉，缓解心绞痛症状；β受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔等，以降低心肌耗氧量；钙通道阻滞剂，如硝苯地平、氨氯地平等，以解除冠状动脉痉挛，改善心肌供血；抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，以防止血小板聚集，预防血栓形成；调脂药物，如他汀类药物，以降低血脂，稳定斑块。对于病情严重，药物治疗效果不佳的患者，可考虑冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥手术。预防与调护预防保持健康的生活方式，合理饮食，减少高脂肪、高胆固醇、高糖食物的摄入，增加蔬菜、水果、全谷类食物的摄入，控制体重。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。戒烟限酒，避免吸二手烟。保持心情舒畅，避免长期处于紧张、焦虑、愤怒等不良情绪中。定期进行体检，监测血压、血脂、血糖等指标，及时发现和治疗相关疾病。调护发作期患者应立即停止活动，卧床休息，保持环境安静，避免嘈杂。给予吸氧，以改善心肌缺氧状态。密切观察患者的病情变化，包括疼痛的部位、性质、程度、持续时间、缓解方式等，以及生命体征的变化，如心率、血压、呼吸等。缓解期患者应注意休息，避免过度劳累，但也应适当进行活动，以增强体质。饮食宜清淡、易消化，避免过饱，忌辛辣、油腻、刺激性食物。遵医嘱按时服药，定期复查。指导患者掌握自我保健方法，如穴位按摩、呼吸训练等，以缓解症状，预防复发。疗效评价评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》制定。临床痊愈：症状消失或基本消失，心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”。显效：疼痛发作次数、程度及持续时间明显减轻，心电图ST段下移，治疗后回升0.05mV以上，但未达到正常水平，或主