HZL急性腹膜炎培训课件

急性化脓性腹膜炎腹膜的解剖生理概要腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分，壁层贴衬于腹壁的里面，脏层覆盖在脏器的表面，并延伸成为韧带，系膜和网膜。把内脏固定于隔肌，后腹壁盆腔壁。腹腔是壁层和脏层之间的潜在间隙，是人体最大的浆膜腔。其总面积与全身皮肤面积相等男性腹腔是封闭的，女性腹腔则经输卵管漏斗、子宫、阴道而与外界相通腹膜的解剖生理概要从严格的解剖学意义来讲，腹腔内并无脏器。但习惯上把腹腔脏层所覆盖的脏器称为腹腔内脏器。正常腹膜腔内只有少量液体，约75～100ml之草黄色清亮液体，但在病理状态下却可容纳数千毫升以上（如腹水、血液、脓液）腹腔分大腹腔、小腹腔两部分，经由网膜孔相通。腹膜的解剖生理概要平卧时小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。固此化脓性腹膜炎时或手术后的病人均取半卧位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下区或流存于小腹腔形成脓肿；而在髂窝和盆腔形成脓肿后全身中毒症状较轻，治疗上也较为简便。大网膜是腹膜的一部分。从横结肠垂下遮盖下腹腔之脏器，有丰富之血液供应和大量的脂肪组织、活动度大，能够移动到所能及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，使损伤修复，有腹腔卫士之称。腹膜的解剖生理概要壁层腹膜系由肋间神经及腰神经的分支所支配，对痛觉敏感，定位准确，当壁层腹膜受刺激时，可使腹肌反射性收缩，引起反射性腹肌紧张；膈肌中心部分受到刺激，通过膈神经的反射作用，可引起肩部放射性痛或打嗝。脏层腹膜系由交感神经及迷走神经分支支配，痛觉定位差，但对牵拉、压迫、膨胀等刺激敏感。通常表现为腹部钝痛，重刺激时可以引起心率变慢，血压下降和肠麻痹。腹膜的解剖生理概要腹膜的生理功能有滑润作用：腹膜是双相的半渗透性薄膜，经常渗出少量液体以滑润腹腔防御作用：腹膜是人体浆膜中抗感染最强的一部分，大网膜的防御作用尤为显著，可将感染局限，防止感染扩散。吸收作用：腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要强。渗出与修复作用：在腹膜炎时，腹膜可渗出大量液体，蛋白质和电解质，起到稀释毒素和减少对腹膜刺激的作用，但渗出量太大时可引起水与电解质失调。分类病因细菌性非细菌性临床经过急性亚急性慢性发病机制原发性继发性范围弥漫性局限性急性弥漫性腹膜炎病因继发性腹膜炎原发性腹膜炎腹腔内器官穿孔腹壁或内脏破裂出血血行播散上行性感染直接扩散透壁性感染炎症扩散手术污染引起腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性剧烈。病理生理

细菌或胃肠内容物

腹腔内

腹膜充血、水肿并失去原有的光泽

腹膜产生大量浆液性渗出液，（稀释腹腔内的毒素）

大量巨噬细胞、中性粒细胞

坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白

渗出液变为混浊而成为脓液。以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而稠厚，并有粪便的特殊臭味。腹膜炎的结局由两种因素决定病人全身和局部的防御能力污染细菌的性质、数量和时间年轻体壮、抗病能力强者，可使病菌毒力减弱。病变损害轻的能与邻近的肠管、其他脏器及大网膜粘连，将病灶包围，使病变局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎。渗出物逐渐吸收．炎症消散，自行修复而痊愈。如局限部位化脓，积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔，则可形成局限性脓肿。腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连，大多数粘连无不良后果，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。临床表现

感染中毒症状恶心、呕吐体温、脉搏腹痛症状临床表现腹部体征：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不等。

板状腹：胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直。临床表现幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。胃十二指肠穿孔时膈下有游离气体，使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可完全消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。辅助检查

血常规腹部立位平片B超检查腹腔穿刺CT直肠指检（男性、未婚女性）阴道检查或后穹隆穿刺（已婚女性）治疗非手术治疗手术治疗非手术治疗对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患而禁忌手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也作为手术前的准备工作。非手术治疗体位一般取半卧位，以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状，有利于局限和引流，促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。鼓励病人经常活动双腿，以防发生血栓性静脉炎、下肢（深）静脉血栓形成。休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。非手术治疗禁食、胃肠减压胃肠道穿孔的病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容物和气体，以减少消化道内容物继续流人腹腔，有利于炎症的局限和吸收。非手术治疗纠正水、电解质紊乱由于禁食，腹腔大量渗液及胃肠减压，因而易造成体内电解质失衡。根据病人的出入量及应补充的水量计算补充的液体总量(晶体、胶体)，以纠正缺水和酸碱失衡。病情严重的应多输血浆、清蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、血清电解质、肌酐以及血气分析等，以调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30～50ml。急性腹膜炎中毒症状明显并有休克时，如输液、输血未能改善情况，在加强抗生素治疗的同时，可以用一定剂量的激素，对减轻中毒症状、缓解病情有一定的帮助。可以根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况给以血管收缩剂或扩张剂，其中以多巴胺较为安全有效。非手术治疗抗生素继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌(拟杆菌为主)。在选用抗生素时，应考虑致病菌的种类。尚无细菌培养报告时的经验用药，应选用广谱抗生素，第三代头孢菌素足以杀死大肠杆菌而无耐药性。单一广谱抗生素治疗大肠杆菌的效果可能更有效。严格地说，根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素较为合理。非手术治疗补充热量和营养支持急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140％，每日需要热量达12550～16740k(3000～4000kcal)。热量补充不足时，体内大量蛋白质首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在输入葡萄糖供给一部分热量同时应补充白蛋白、氨基酸、支链氨基酸等。静脉输入脂肪乳剂，热量较高。长期不能进食的病人应及早考虑用肠外高营养；手术时已作空肠造口的病人，可用肠内高营养法。非手术治疗镇定、止痛、吸氧可减轻病人的痛苦与恐惧心理，已经确诊、治疗方案已定及手术后的病人，可用哌替啶类止痛剂。诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。手术治疗继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗

手术适应证：经非手术治疗6～8小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者；腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；腹膜炎病因不明，无局限趋势。麻醉方法：多选择全身麻醉或硬膜外麻醉，个别危重休克病人可用局部麻醉。手术治疗手术治疗处理原发病彻底清理腹腔充分引流手术治疗—处理原发病

手术切口应根据原发病变的脏器所在部位而定。如不能确定原发病变位于哪个脏器，以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。手术治疗—彻底清理腹腔

开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用4—10C°生理盐水灌洗，有助于降温。腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。关腹前是否在腹腔内应用抗生素，尚有争议。手术治疗—充分引流

放引流管的指征是：①坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；②坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；③手术部位有较多的渗液或渗血；④已形成局限性脓肿。术后处理禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素。密切观察病情，以便早期发现并发症，如肝或肾衰竭、呼吸衰竭以及弥散性血管内凝血等，并进行相应的处理。第二节

腹腔脓肿

急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿

示意图下间隙解剖

一、膈下脓肿

凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种是腹膜炎的严重并发症。当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治疗（二）病因与病理

膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈下膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道，其中大肠杆菌，厌氧菌的感染约占40％，链球菌的感染占40％，葡萄球菌感染约占20％。但多数是混合性感染（三）临床表现

原发灶经过治疗病情好转，数日后又出现持续发烧，乏力，上腹部疼痛，应该想到有无膈下感染①毒血症

②疼痛

③膈下和季助区有叩击痛、压痛

④患侧之呼吸动度变小

⑤肝浊音界升高

⑥约25％的病例脓腔中含有气体

⑦患侧肺底部呼吸音减弱或消失

⑧白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加

治疗

膈下脓肿常用之手术引流途径有：经前肋缘下部，后腰部、及侧胸部三种①经前肋缘下部引流是最常用之途径

②经后腰部引流途径：此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿，即使是右肝上间隙靠后的脓肿，也可采用此引流途径③经侧胸部引流：适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿二、盆腔脓肿

盆腔位于腹膜最低部位，腹腔内炎性渗出物易积于此间，为腹腔内感染最常见的并发症盆腔脓肿的全身中毒症状较轻。而局部症状相对显著

一般表现体温驰张不退或下降后又回升，病人感觉有里急后重感即下腹坠胀不适，大便次数增多，粪便常带有粘液，尿频和排尿困难等症象直肠指诊可发现肛管括约肌松弛，直肠前壁可扪及包块有触痛，有时有波动感

治疗盆腔感染尚未形成脓肿时，可选用适当的抗菌素治疗，热水坐浴、理疗，或用温水灌肠（41℃～43℃）在保守治疗过程中反复肛指检查，一旦脓肿形成肛指即触到包块软有波动感。应立即行盆腔脓肿切开引流术

手术方法是使病人在手术床上取截右位，用肛镜显露