糜烂性胃炎个案护理

糜烂性胃炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，42岁，已婚，职业为货车司机，因“反复上腹痛伴反酸、嗳气2月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史15年，每日约10支；饮酒史10年，每周饮酒3-4次，每次约500ml啤酒或2两白酒。（二）病情描述患者2月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性隐痛，进食后约1小时疼痛明显，伴有反酸、嗳气，偶有恶心，无呕吐、呕血、黑便等症状。自行口服“胃舒平”后症状可暂时缓解，未予重视。3天前因连续长途驾驶后上述症状加重，上腹部疼痛变为持续性胀痛，疼痛评分达7分（VAS评分法），进食后疼痛加剧，影响睡眠，遂来我院就诊。（三）检查数据体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，4次/分。实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。粪常规+潜血试验：未见异常，潜血阴性。肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L。肾功能：肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。幽门螺杆菌（Hp）检测：¹³C呼气试验阳性，DOB值18.5（正常参考值<4）。胃镜检查（2025年3月10日）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底黏膜充血水肿，散在点状糜烂；胃体黏膜皱襞规整，可见多发条状糜烂，表面覆薄白苔；胃角形态正常，黏膜充血；胃窦部黏膜红白相间，以红为主，可见弥漫性点片状糜烂，部分融合，活检2块；十二指肠球部及降部未见异常。病理活检（胃窦部）：黏膜慢性炎症伴急性活动，腺体排列尚规则，未见异型增生。腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：上腹部疼痛与胃黏膜糜烂、炎症刺激有关患者主诉上腹部持续性胀痛，VAS评分7分，进食后疼痛加剧，影响睡眠，符合该护理诊断。（二）营养失调：低于机体需要量与疼痛导致进食减少有关患者因进食后疼痛明显，近3天进食量较平时减少约1/2，每日进食主食约100g，蛋白质摄入不足，存在营养摄入不足的风险。（三）焦虑与疾病反复发作、担心预后有关患者为货车司机，担心疾病影响工作，入院后多次向医护人员询问病情严重程度及恢复时间，表现出明显的焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分15分（中度焦虑）。（四）知识缺乏：缺乏糜烂性胃炎的病因、治疗及自我护理知识患者既往有长期吸烟、饮酒史，发病后仍未认识到不良生活习惯对疾病的影响，对遵医嘱用药及饮食注意事项了解不足。（五）潜在并发症：上消化道出血与胃黏膜糜烂、血管暴露有关患者胃黏膜存在多发糜烂，有发生出血的潜在风险，需密切观察。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛的护理计划与目标计划：遵医嘱给予抑酸、保护胃黏膜药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松技巧缓解疼痛；评估疼痛变化情况。目标：患者入院72小时内上腹部疼痛VAS评分降至3分以下；疼痛发作频率减少，不影响睡眠。（二）针对营养失调的护理计划与目标计划：与营养科医师共同制定个性化饮食方案；指导患者少量多餐，选择易消化、富含营养的食物；监测患者体重及营养指标变化。目标：患者住院期间体重不下降；每日进食量逐渐恢复至平时的80%以上；血清白蛋白水平维持在正常范围（35-50g/L）。（三）针对焦虑的护理计划与目标计划：主动与患者沟通，倾听其顾虑并给予针对性解答；向患者介绍疾病相关知识及成功案例，增强其治疗信心；指导患者采用深呼吸等方法缓解焦虑。目标：患者住院5天内HAMA评分降至7分以下；能主动配合治疗护理，情绪稳定。（四）针对知识缺乏的护理计划与目标计划：采用一对一讲解、发放健康手册等方式，向患者普及糜烂性胃炎的病因、治疗方法、饮食及生活习惯注意事项；定期评估患者对知识的掌握程度。目标：患者出院前能正确叙述糜烂性胃炎的常见病因及诱发因素；掌握饮食禁忌及用药注意事项；表示愿意戒烟戒酒。（五）针对潜在并发症的护理计划与目标计划：密切观察患者呕吐物及粪便颜色、性质、量；监测生命体征及血红蛋白变化；告知患者如出现呕血、黑便等症状及时报告医护人员。目标：患者住院期间不发生上消化道出血。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理用药护理：遵医嘱给予注射用泮托拉唑钠40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次；硫糖铝混悬液10ml口服，每日3次，餐前1小时服用。用药期间密切观察患者有无头痛、腹泻等不良反应，患者住院第2天出现轻微头痛，告知医生后未调整用药，第3天头痛自行缓解。疼痛评估：每4小时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，并记录疼痛性质、部位、持续时间及诱发因素。住院第1天疼痛评分7分，第2天降至5分，第3天降至2分。非药物止痛：指导患者取舒适体位，采用深呼吸法（用鼻深吸气，屏气3秒后用口缓慢呼气，每次10分钟，每日3次）；播放患者喜欢的音乐转移注意力。患者表示采用这些方法后疼痛有所缓解。（二）营养支持护理饮食指导：入院第1天给予流质饮食，如米汤、藕粉，指导患者每次50-100ml，每2小时1次。第2天改为半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹，每日5-6餐，每餐量约150-200ml。第3天起逐渐过渡到软食，如软米饭、清蒸鱼、煮烂的蔬菜，避免辛辣、油腻、过冷过热食物。营养监测：每日记录患者进食量，每周测量体重2次。入院时体重65kg，住院第7天体重64.5kg，无明显下降。检测血清白蛋白，入院时38g/L，住院第7天37g/L，在正常范围。饮食调整：根据患者进食后的反应调整饮食，患者进食鸡蛋羹后无不适，进食少量瘦肉末后出现轻微腹胀，遂暂时减少肉类摄入，增加豆腐等植物蛋白。（三）心理护理沟通交流：每日与患者沟通30分钟以上，了解其心理状态。患者表示担心住院影响收入，且害怕疾病发展为胃癌。向其解释糜烂性胃炎经规范治疗后预后良好，极少发展为胃癌，并举例说明类似患者的康复情况，减轻其顾虑。情绪疏导：指导患者进行放松训练，如渐进性肌肉放松法，从脚趾开始，依次收缩并放松各部位肌肉，每次15分钟，每日2次。患者能熟练掌握该方法，称练习后心情较前平静。家庭支持：联系患者家属，告知其患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、安慰患者。家属表示会积极配合，每日来院探望。住院第5天，患者HAMA评分降至6分，焦虑情绪明显改善。（四）健康指导疾病知识宣教：向患者讲解糜烂性胃炎的病因，如幽门螺杆菌感染、不良饮食习惯、精神紧张等，结合患者情况，重点说明吸烟、饮酒对胃黏膜的损害。发放健康手册，内容包括疾病简介、治疗流程、注意事项等，供患者随时查阅。用药指导：详细告知患者出院后需继续服用的药物，如奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊1.0g，每日2次；克拉霉素片0.5g，每日2次（后两种药物用于根除幽门螺杆菌，疗程14天）。强调按时按量服药的重要性，不可自行停药或增减剂量。告知药物可能出现的不良反应，如阿莫西林可能引起皮疹，出现时及时就医。生活方式指导：劝诫患者戒烟戒酒，告知吸烟会减少胃黏膜血流，饮酒会直接损伤胃黏膜。指导患者规律作息，避免熬夜及过度劳累，作为货车司机，尤其要注意避免长途驾驶导致的精神紧张和疲劳。建议患者每工作2小时休息10分钟，保持心情舒畅。饮食指导：制定详细的饮食计划，告知患者宜进食清淡、易消化、富含营养的食物，如粥类、面条、新鲜蔬菜、瘦肉、鱼类等；避免食用辛辣、过酸、过甜、油炸、生冷食物；规律进餐，少食多餐，避免暴饮暴食。知识掌握评估：通过提问方式评估患者对知识的掌握情况，如“幽门螺杆菌感染如何传播？”“服用奥美拉唑时有哪些注意事项？”患者均能正确回答，表明其对相关知识已基本掌握。（五）并发症预防护理病情观察：密切观察患者呕吐物颜色、性质、量，如有无咖啡色液体；观察粪便颜色，如有无黑便。每日询问患者有无头晕、心慌等症状。住院期间患者未出现上述异常情况。生命体征监测：每6小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，住院期间生命体征均平稳。实验室指标监测：住院第5天复查血常规，血红蛋白143g/L，与入院时相比无明显变化，提示无隐性出血。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果患者入院时上腹部疼痛VAS评分7分，住院第1天未使用止痛药物，仅通过抑酸、保护胃黏膜药物及非药物方法，疼痛评分降至5分；住院第2天疼痛评分4分；住院第3天降至2分；住院第7天疼痛基本缓解，评分0分。疼痛发作频率从入院时的持续性变为偶有发作，且不影响睡眠。说明疼痛护理措施有效。（二）营养状况改善效果住院期间患者体重变化：入院时65kg，住院第3天64.8kg，住院第7天64.5kg，体重下降不明显，在正常波动范围内。血清白蛋白：入院时38g/L，住院第4天37.5g/L，住院第7天37g/L，均在正常范围。进食量：入院第1天约500ml流质饮食，第3天半流质饮食约1000ml，第7天软食约1500ml，逐渐恢复至平时进食量的85%。营养支持护理达到预期目标。（三）焦虑改善效果采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）进行评分，入院时15分（中度焦虑），住院第3天10分（轻度焦虑），住院第5天6分（无明显焦虑）。患者从入院时的频繁询问病情转变为能主动配合治疗，情绪稳定，与医护人员交流时面带笑容，心理护理效果显著。（四）知识掌握效果通过出院前的问卷调查和口头提问，患者对糜烂性胃炎病因的掌握率为100%（能说出幽门螺杆菌感染、吸烟饮酒、不良饮食等因素）；对用药注意事项的掌握率为90%（能正确叙述药物用法、疗程及主要不良反应）；对饮食禁忌的掌握率为95%（仅对少数食物是否适宜食用存在模糊认识）；表示出院后会戒烟戒酒的意愿明确，知识宣教达到预期效果。（五）并发症预防效果住院期间患者未出现呕血、黑便等上消化道出血症状，生命体征平稳，血红蛋白无下降，说明并发症预防措施有效，成功避免了潜在并发症的发生。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛护理中，将药物治疗与非药物干预相结合，不仅有效缓解了患者的疼痛，还减少了止痛药物的使用，降低了药物不良反应的风险。心理护理时，充分调动家庭支持系统，让家属参与到患者的护理中，增强了患者的治疗信心，促进了其心理状态的改善。健康指导采用个体化方案，结合患者货车司机的职业特点，制定了针对性的作息和工作建议，提高了指导的实用性和患者的依从性。（二）存在的问题与不足饮食指导的形式较为单一，主要以口头讲解和发放手册为主，对于文化程度不高的患者来说，可能存在理解和记忆困难。对患者出院后的延续性护理关注不足，未建立有效的随访机制，难以了解患者出院后的康复情况和遵医行为。在评估患者疼痛时，主要依赖患者的主观描述，缺乏客观的评估指标，可能存在一定的偏差。（三）改进措施丰富健康指导形式，制作饮食指导的图文并茂手册和视频资料，采用案例分析、情景模拟等方式进行宣教，提高患者的理解程度。同时，定期组织病友交流会，让康复患者分享经验，增强患者的治疗信心。建立延续性护理机制，通过电话、微