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文档简介

私人伤情协议书甲方（伤者）：_________，性别：______，年龄：______，身份证号码：____________________乙方（责任人）：_________，性别：______，年龄：______，身份证号码：____________________鉴于甲、乙双方于______年______月______日在______（地点）发生交通事故，导致甲方受伤。经双方协商一致，达成如下协议：一、事故经过双方确认，______年______月______日______时______分，甲方乘坐的车辆与乙方驾驶的车辆在______（地点）发生交通事故。事故原因是______（简述事故原因，如：乙方违章驾驶等）。二、伤情及治疗情况甲方在事故中受伤，主要伤情为______（详细描述伤情）。甲方已接受治疗，治疗费用共计人民币______元。三、赔偿金额及支付方式1.乙方同意一次性赔偿甲方人民币______元（大写：______元整），作为甲方因本次事故所受损失的赔偿。2.赔偿款项支付方式：乙方应于本协议签订之日起______日内，将赔偿款项支付至甲方指定银行账户。银行名称：____________________开户行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、甲方承诺1.甲方确认收到乙方支付的赔偿款项后，双方之间的因本次事故所产生的纠纷一次性解决，甲方不得再以任何理由向乙方主张权利。2.甲方保证，因本次事故所受损失已得到全部赔偿，甲方自愿放弃追究乙方其他责任的权利。五、协议的生效及违约责任1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.如任何一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任，并赔偿因此给对方造成的损失。六、争议解决如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向事故发生地人民法院提起诉讼。七、其他约定1.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。甲方（签字）：____________________乙方（签字）：____________________签订日期：______年______月______日甲方指定银行账户信息：银行名称：____________________开户行：____________________账户名称：____________________账号：____________________乙方确认收款后

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