（2025年标准）自行出院协议书

自行出院协议书患者姓名：_________________________患者性别：_________________________患者年龄：_________________________患者身份证号码：_________________________患者住址：_________________________患者联系电话：_________________________患者家属姓名：_________________________患者家属性别：_________________________患者家属年龄：_________________________患者家属身份证号码：_________________________患者家属住址：_________________________患者家属联系电话：_________________________医院名称：_________________________医院地址：_________________________医院联系电话：_________________________医生姓名：_________________________医生职称：_________________________协议签订日期：_________________________协议签订地点：_________________________鉴于患者姓名为_________________________（以下简称患者）因_________________________（以下简称疾病）入住医院名称为_________________________（以下简称医院）进行治疗，经医院及患者家属充分沟通，患者及患者家属充分了解并同意患者提前出院，双方根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：一、患者基本情况及病情1.1患者姓名：_________________________1.2患者性别：_________________________1.3患者年龄：_________________________1.4患者身份证号码：_________________________1.5患者住址：_________________________1.6患者联系电话：_________________________1.7患者疾病：_________________________1.8患者目前病情状况：_________________________1.9医生建议的治疗方案：_________________________二、自行出院的同意及风险告知2.1患者及患者家属已充分了解并同意患者提前出院，自行回家休养。2.2医院已向患者及患者家属充分告知提前出院可能存在的风险，包括但不限于病情恶化、感染、病情复发等风险。2.3患者及患者家属承诺，在患者提前出院后，将严格遵循医嘱进行康复治疗，并按时复诊。2.4患者及患者家属承诺，在患者提前出院后，如出现任何不适症状，将立即联系医院或医生进行处理。三、医疗费用的结算3.1患者在医院的治疗期间，所产生的医疗费用已按照医院规定进行结算。3.2患者提前出院后，如因疾病治疗需要再次住院治疗，所产生的医疗费用由患者自行承担。3.3患者及患者家属承诺，将按照医院规定支付患者提前出院所产生的相关费用，包括但不限于住院费用、医疗费用等。四、医院及医生的义务4.1医院及医生有义务为患者提供必要的医疗指导和建议，帮助患者进行康复治疗。4.2医院及医生有义务为患者提供必要的病情监测和指导，确保患者在提前出院后的康复过程中得到必要的帮助。4.3医院及医生有义务为患者提供必要的复诊安排，确保患者在康复过程中得到必要的关注和治疗。五、患者的义务5.1患者有义务按照医嘱进行康复治疗，并按时复诊。5.2患者有义务在提前出院后，保持良好的生活习惯，避免病情恶化。5.3患者有义务在提前出院后，如出现任何不适症状，立即联系医院或医生进行处理。六、协议的解除及违约责任6.1如患者在提前出院后，病情恶化或出现任何不适症状，医院有权解除本协议，并采取必要的医疗措施。6.2如患者及患者家属违反本协议的约定，包括但不限于未按照医嘱进行康复治疗、未按时复诊等，医院有权解除本协议，并追究患者及患者家属的违约责任。七、争议解决7.1本协议的签订、履行及解除，均适用中华人民共和国法律。7.2如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向医院所在地人民法院提起诉讼。八、其他约定8.1本协议一式两份，医院及患者家属各执一份，具有同等法律效力。8.2本协议自双方签字盖章之日起生效。8.3本协议的任何修改或补充，均须经双方书面同意。患者及患者家属签字：_________________________医院及医生签字：_______