肩关节脱位课件

“肩关节脱位”教案教学对象：中医本科2003级及其他实习生科目：中医伤科学授课时间：2007年4月16日教学目的：掌握肩关节脱位的闭合整复和固定方法。教学重点和难点：重点：定义，与骨折、伤筋的鉴别诊断；难点：鉴别诊断。教学方法：知识点的讲授、受伤机理动画模拟、临床案例、图象示意法。教具：CAI课件、摹拟动画、临床案例及操作手法视频演示教学进程：【解剖】(用时6分钟，投影，板书)肩关节由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成的杵臼关节，肱骨头大呈半球形，关节盂小而浅，约为肱骨头关节面的1/3，因此肱骨头仅部分关节面与肩胛盂接触，周围关节囊和韧带薄弱松弛，关节囊的前下方缺少韧带和肌肉覆盖；其运动幅度最大。由于肩关节不稳定的结构和活动度大，因此它是临床中最常见的关节脱位之一。【病因病机】(用时6分钟，投影，板书)一、肩关节前脱位新鲜性、外伤性肩关节前脱位，多由间接暴力引起，极少数为直接暴力所致。主要病理改变：关节囊撕裂和肱骨头移位。二、陈旧性肩关节前脱位肩关节脱位，因处理不及时或不当，超过3周以上者为陈旧性脱位。主要病理变化：。三、习惯性肩关节前脱位习惯性肩关节前脱位较为常见，多发于青年人。其原因是多方面的，而外伤，才是本病的主要原因。主要病理改变：关节囊前壁撕破，关节盂或盂缘撕脱及肱骨头后侧凹陷性骨折。四、肩关节前脱位的合并症１．肱骨大结节骨折２．岗上肌肌腱断裂３．肱二头肌长腱撕脱４．血管、神经损伤５．合并外科颈骨折６．肱骨头压缩性骨折五、肩关节后脱位肩关节后脱位极少见，可由间接暴力或直接暴力所致，以后者居多。主要病理变化：关节囊和关节盂后缘撕脱，有时伴有关节盂后缘撕脱骨折及肱骨头前内侧压缩性骨折，肱骨头移位于关节盂后，停留在肩峰下或肩胛岗下。【临床表现】(用时10分钟，投影，板书)肩关节脱位，有其特殊的典型体征。受伤后，局部疼痛、肿胀，肩部活动障碍。伴有骨折时，则疼痛、肿胀更甚。一、前脱位患者常以健侧手托患侧前臂，往往有“方肩”畸形。三角肌下有空虚感，可在腋窝、或喙突下、或锁骨下们及肱骨头。伤臂呈弹性固定。搭肩试验(Duga‘s征)及直尺试验阳性。患肢短于健肢(但盂下脱位，则长于健肢)。二、陈旧性肩关节脱位以往有外伤史，患侧三角肌萎缩，“方肩”畸形更加明显，在盂下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头，肩关节的各方向运动均有不同程度的受限。搭肩试验、直尺试验阳性。三、习惯性肩关节脱位有多次脱位历史，脱位时，疼痛多不剧烈，但活动仍有障碍，久而可致肩部肌肉萎缩，当肩关节外展，外旋和后伸时，可易诱发再脱位。X线照片检查，拍摄肩后前位及上臂60~70。内旋位或上臂50o—70o外旋位，可明确肱骨头后侧是否有缺损。四、合并症(一)肱骨大结节骨折(二)岗上肌肌腱断裂(三)肱二头肌长腱撕脱(四)血管、神经损伤(五)肱骨外科颈骨折(六)肱骨头压缩骨折五、后脱位后脱位的临床症状不如前脱位明显，外观畸形亦不典型，主要表现为有肩部前方暴力作用的病史，喙突突出明显，肩前部塌陷扁平，可在肩肿岗下触到突出的肋骨头，上臂呈现轻度外展及明显内旋畸形。X线照片，拍摄肩部上下位或头脚位X线照片，可以明确显示肱骨头向后脱位。肩部前后位x线照片，因有时肱骨头刚好落在关节盂后方，又未显示重叠阴影，亦延误诊断，不可采用。【治疗】(用时20分钟，投影，板书，手法示范，录像)一、整复方法（一）新鲜肩关节脱位整复方法手牵足蹬法椅背整复法拔伸托入法肩头顶推法膝顶推拉法６．牵引回旋法复位后检查：１．搭肩试验阴性２．方肩畸形消失３．摸不到脱位的肱骨头４．患肩能否作被动活动５．Ｘ线片显示肩关节已复位二、固定方法复位后常选用肩部单“8”字绷带贴胸固定，将患肢屈肘60°～90°上臂内收内旋，前臂依附胸前，用纱布棉花放于腋下和肘内侧，以保护皮肤，接着将上臂用绷带固定于胸壁，前臂用颈腕带或三角巾悬吊胸前2～3周。三、药物治疗１．新鲜脱位：早期宜活血祛瘀，消肿止痛，内服舒筋活血汤、活血止痛汤等，外敷活血散、消肿止痛膏中期宜舒筋活血，强壮筋骨之剂，可内服壮筋养血汤、补肾壮筋汤等，外敷舒筋活络药膏后期可内服八珍汤、补中益气汤等；外洗方可选用苏木煎、上肢损伤洗方等，煎水熏洗患处，促进肩关节功能的恢复。２．陈旧性脱位者：应加强中药内服通经活络之品，及加强温通经络之品以外洗，以促进关节功能恢复。３．习惯性脱位：应提早补肝肾、益脾胃，以强壮筋骨。对于各种合并症，有骨折者，按骨折三期辨证用药。有合并神经损伤者，应加强祛风通络，大量用地龙、僵蚕、全蝎等；有合并血管损伤者，应加强活血祛瘀通络，可合用当归四逆汤加减。四、功能锻炼*新鲜脱位：固定后即鼓励患者作手腕及手指练功活动*陈旧性脱位：固定期间应加强肩部按摩、理疗。五、手术治疗（一）新鲜性肩关节脱位多数都能通过手法复位成功。手术指征如下：1．脱位合并血管、神经损伤，临床症状明显者2．合并肱二头肌长头腱向后滑脱，手法复位多次不能成功者3．合并肱骨外科颈骨折，经手法复位不成功者；作切开复位内固定4．合并关节盂大块骨折，估计脱位整复后影响关节稳定者，作切开复位内固定5．合并肱骨大结节骨折，骨折块嵌在肱骨头和关节盂之间，阻碍复位者（二）陈旧性脱位治疗陈旧性脱位，应以手法复位为首选。＊老年患者，脱位时间较长，无任何临床症状者，不采取任何治疗＊年龄虽在50岁左右，体质强壮，脱位时间超过2个月以上，但肩关节外展达70—80度者，亦可不作治疗＊年龄虽轻，脱位时间超过2—4个月，但伴有骨折，或大量疤痕组织形成者，不宜采用手法复位，应行切开复位。适应证与禁忌证1．陈旧性肩关节前脱位，在3个月以内，无明显骨质硫松者，可试行手法复位2．年轻体壮者，可试行手法复位，年老体弱者禁用手法整复。3．脱位的肩关节仍有一定活动范围，可手法整复；相反，脱位的关节固定不动者，禁用手法复位。4．经X线照片证实，未合并骨折，或关节内外无骨化者，可试行手法复位。5．肩关节脱位无合并血管、神经损伤者，可手法整复。术前准备1．持续牵引脱位整复前，先作尺骨鹰嘴牵引l一2周，牵引重量3—4公斤。2．手法松解粘连松解是否彻底，是整复手法能否成功的关键。3．复位复位一般采用卧位杠杆复依法，患者取仰卧位（三）习惯性脱位习惯性脱位，一般可自行复位，或轻微手法即可复位，可参考新鲜性脱位复位手法。手术治疗的目的：在于增强关节囊前壁，和人工圆韧带重建，以控制肩关节的外旋活动，增加肩关节的稳定性，防止再脱位术后仍有10—20％左右的复发一般若经常脱位致影响肩部功能，则可考虑手术（四）肩关节前脱位合并症1．肱骨大结节骨折一般肋骨大结节骨折者，大块骨折块往往可随脱位整复而得到复位。若骨折块小则可能在整复后，骨折块被嵌入关节腔内，可在复位后通过手术摘除骨折块或切开复位摘除骨块。2．合并肱骨外科颈骨折本症治疗比较困难，其治法可先行手法复位，先整复脱位，再整复骨折。采用外展牵引推拿法（五）肩关节后脱位一般采用前脱位的牵引推拿法。将上臂轻度前屈，外旋牵引肱骨头即可复位。陈旧性后脱位者，如手法复位困难，多采用手术切开复位。（六）固定方式复位满意后，一般采用胸壁绷带固定，固定