上肢骨折课件

上肢骨折学科名称：中医骨伤科班种：中医本科班2006级上课时间：2010.7.11教学目的：熟悉上肢骨折的诊疗。掌握锁骨骨折、肱骨骨折、桡骨远端骨折的手法整复及外固定方法，了解习各骨折的手术治疗。教学重点：掌握桡骨远端骨折、肱骨外科颈的手法整复及夹板外固定方法教学方法：课堂教学讲解教具：电脑多媒体教学锁骨骨折－概述

锁骨是唯一连接上肢与躯干的支架锁骨骨折－概述

锁骨外观呈“∽”状，中外1/3交界处是锁骨从棱柱变成扁平状骨处，遭受外力后易于骨折锁骨骨折－概述。外侧--三角肌、斜方肌附着内侧--胸锁乳突肌、胸大肌附着中段--肌肉薄弱，是骨折好发部位锁骨骨折－概述锁骨后有V、A、N、肺尖等结构，锁骨骨折可引起：

气胸

腋动脉损伤

腋静脉损伤

臂丛神经损伤

等并发症。锁骨骨折－病因病理

多见间接暴力后上方前下方典型移位特点锁骨骨折－临床表现

典型受伤姿势：患肩向内、下、前倾斜，常以健手托着肘部，以减轻上肢重量牵拉，头向患侧倾斜，下颌偏向健侧，使胸锁乳突肌松弛而减少疼痛。锁骨骨折－临床表现锁骨骨折畸形锁骨骨折－影像及实验室检查

X线正位照片可显示骨折类型和移位方向

锁骨骨折－诊断要点

受伤史临床表现⑴一般症状及局部骨折征⑵锁骨骨折姿势（非特有）⑶儿童青枝骨折特点⑷是否有合并症X光片：肩部正位锁骨骨折－治疗

一、非手术治疗：1.手法复位膝顶复位法外侧牵引复位法锁骨骨折－治疗2.固定方法：儿童固定1～2周，成人固定4周，粉碎性骨折者固定6周。“∞”绷带固定法

双圈固定法锁骨骨折－治疗二、手术治疗

1.手术指征

开放性骨折；合并血管神经损伤；多发性骨折；同一肢体多发性骨折；，畸形明显，对美容要求较高者。

2.手术方式

使用钢板螺丝钉，克氏针内固定。术后以三角巾或手吊兜作患肢悬吊4～6周。锁骨骨折－治疗术前术后锁骨骨折－临床思路

锁骨骨折既往多采用非手术治疗，但患者往往难以忍受复位后的固定方法，使骨折重新移位，造成畸形愈合，影响肩关节活动功能。手术治疗可以弥补非手术的缺陷，并有利于进行早期功能锻炼，目前多采用手术治疗的方法。肱骨外科颈骨折－概述

指肱骨解剖颈以下2-3厘米处，相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处骨折。解剖颈外科颈肱骨外科颈骨折－概述

肱骨外科颈内侧有腋神经、臂丛神经、腋动脉、腋静脉通过，严重移位可合并神经血管损伤。肱骨外科颈骨折－概述肱骨外科颈为松、皮质骨交界处，常易发生骨折。老年人较多见，亦可发生于儿童或成人。外科颈骨折是接近关节的骨折，中老年患者易出现肩关节粘连肌肉萎缩，关节活动受限（肩周炎）。

肱骨外科颈骨折－病因病理

岗上肌、岗下肌三角肌背阔肌、

胸大肌、

大圆肌。外展型骨折：外展传达暴力所致，常伴有肱骨大结节撕脱骨折

肱骨外科颈骨折－病因病理背阔肌、

胸大肌、

大圆肌。岗上肌、岗下肌三角肌内收型骨折：由内收传达暴力所致

肱骨外科颈骨折－病因病理三角肌背阔肌、

胸大肌、

大圆肌。肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位：外展外旋传达暴力所致肱骨外科颈骨折－临床表现

伤后患部肿胀、疼痛、功能障碍，上臂内侧可见皮下瘀斑，肩关节活动受限。肱骨外科颈骨折－影像及实验室检查

X线片：

需三个相互垂直平面的肩关节X线片，即“创伤系列片”（正位,穿胸位及腋位片）。肱骨外科颈骨折－X线正侧位片肱骨外科颈骨折－X线片正位片穿胸位片肱骨外科颈骨折－X线腋位片肱骨外科颈骨折－CT检查

能清晰显示主要骨折特征，同时能确定肩关节是否受损、骨折移位程度及软组织受累情况。肱骨外科颈骨折－诊断要点1.病史有明确的外伤史。2.临床表现伤后患部肿胀、疼痛、功能障碍，上臂内侧可见皮下瘀斑，肩关节活动受限。3.检查伤处压痛，纵轴叩击痛，骨擦音，关节活动受限。4.影像学检查可明确骨折类型和移位方向，必要时可加照内旋和外旋位X线片或CT检查。肱骨外科颈骨折鉴别诊断：与肩关节脱位相鉴别并发症：合并有肩关节脱位时，可能有腋神经的损伤。中年以上患者，易并发肱二头肌长头腱炎、冈上肌腱炎或肩关节周围炎。肱骨外科颈骨折－治疗

一、非手术治疗无移位的裂缝骨折或嵌插骨折，仅用三角巾悬吊1--2周肱骨外科颈骨折－治疗（一）手法复位：先拔伸牵引，然后根据骨折类型采用不同的复位方法。肱骨外科颈骨折－手法复位外展型骨折整复肱骨外科颈骨折－手法复位外展型骨折整复肱骨外科颈骨折－固定

（二）固定肱骨外科颈骨折－治疗二、手术治疗1.适应症

（１）骨折移位极不稳定者；（２）手法失败或因治疗较晚，已不能手法整复者，尤其是青壮年患者；（３）骨折端有软组织嵌入，手法整复或外固定治疗失败者。肱骨外科颈骨折－治疗2.手术方法

螺钉钢板内固定，常需特殊形态的钢板，如：T形钢板、肱骨近端锁定钢板（LPHP、PHELOS）等，有骨缺损者，应植骨。肱骨外科颈骨折－治疗

术后伤肢应配合外展架悬吊于胸前，外展架固定位：肩外展60°～70°，前屈30°～45°，早期可作肩部功能活动，4～6周拆除外展架，定期摄X线片了解骨折愈合情况。肱骨外科颈骨折－临床思路

本病复位易，但固定难，就肩关节功能恢复而言，老年患者可采取非手术治疗，年轻患者，可考虑手术。在固定方面，既往采用超关节夹板外固定，但固定时间长容易出现关节功能差，多使用肩关节外展支架固定，有助于肩关节功能恢复。肱骨干骨折教学目的了解肱骨的解剖、病因病理和诊断要点。掌握肱骨干骨折的闭合整复和外固定方法。肱骨干骨折－概述

肱骨干骨折是指肱骨外科颈以下2cm至内外髁上2cm处的骨折。多发于青年人。肱骨干骨折－概述

肱骨干中段后方有桡神经沟，其内有桡神经行走，中下段骨折容易合并桡神经损伤。肱骨干骨折－病因病理

病因：一、直接暴力是造成肱骨干骨折的最常见原因，骨折常表现为开放性骨折，骨折类型多为横断性骨折或粉碎性骨折，以肱骨上、中1／3最常见。二、间接暴力致伤暴力通过力的传导作用于肱骨干而引发骨折，多发生在中下1／3处，骨折类型常为斜形或螺旋形。肱骨干骨折－病因病理病理：

骨折端的成角和移位取决于引发骨折的暴力、骨折的平面、两骨折段所受到的肌肉牵拉的复合影响。肱骨干骨折－上1／3骨折

三角肌牵拉胸大肌牵拉骨折远端：向上向外移位骨折近端：向前向内移位肱骨干骨折－中1/3骨折骨折近端向外向前移位骨折远端向上移位肱骨干骨折－下1/3骨折

骨折多呈斜形、螺旋形，近端向前成角内旋移位桡神经肱骨干骨折－临床表现

外伤史：症状：患臂肿胀、疼痛、不能抬举。体征：压痛和纵轴叩击痛，上臂缩短、成角、或旋转畸形，异常活动和骨擦音。并发症：早期可能有桡神经损伤表现；晚期可能有肱动脉损伤；骨不愈合或延迟愈合表现。肱骨干骨折－临床表现骨折后局部肿痛，功能障碍畸形肱骨干骨折－临床表现

骨折后上臂干力消失检查有异常活动、骨擦音肱骨干骨折－影像及实验室检查

X线正、侧位片可明确骨折部位，类型和移位方向

肱骨干骨折－诊断要点

1.明确外伤史。2.伤后患臂肿胀、疼痛、不能抬举。3.有压痛和纵轴叩击痛，有移位的骨折见上臂缩短、成角、或旋转畸形，并有异常活动和骨擦音。4.影像学检查Ｘ线正、侧位片可明确。肱骨干骨折－并发症桡神经损伤（垂腕、手部掌指关节不能伸直、拇指不能伸展和手背虎口区感觉减退或消失）；

肱动脉损伤（爪形手）

骨不愈合或延迟愈合

关节僵硬肱骨干骨折－并发症桡神经损伤示意图骨折端压迫N肱骨干骨折－并发症伸拇受限腕下垂伸掌受限桡神经损伤症状肱骨干骨折－并发症肱动脉损伤（爪形手）肱骨干骨折－治疗一、非手术治疗1.手法复位及固定适应用于各类型的肱骨干骨折。根据骨折部位及类型采用不同的复位方法，先行拔伸对抗牵引以纠正缩短及旋转移位，一般拔伸的力量不宜过大，否则易引起骨折端的分离移位，特别是下1/3骨折。肱骨干骨折－治疗纵轴对抗牵引纠正重叠移位肱骨干骨折－治疗上1／3骨折中1／3骨折

肱骨干骨折－治疗用旋转手法纠正旋转移位下1／3骨折

肱骨干骨折－治疗用推挤手法纠正远端背移位下1／3骨折肱骨干骨折－治疗夹板外固定

肱骨干骨折－治疗夹板外固定注意事项：桡神经沟处不放垫固定时间：成人4～6周，儿童约3～5周，下1/3骨折固定时间要长些需密切随诊、观察病情变化，随时调整夹板的松紧度注意早期练功肱骨干骨折－治疗二、手术治疗1．手术治疗的适应证

(1)非手术治疗无法达到或维持功能复位者。

(2)合并其他部位损伤，伤肢需早期活动的。

(3)多段骨折或粉碎性骨折。

(4)骨折不愈合,或经过2－3个月保守治疗已出现骨折延迟愈合现象、开始有废用性骨质疏松（5）合并有神经血管损伤需行探查手术的。肱骨干骨折－治疗2、手术方法：钢板螺丝钉内固定肱骨干骨折－治疗交锁髓内钉内固定肱骨干骨折－临床思路

肱骨干骨折，易发生桡神经损伤，此时应根据对神经损伤情况的判断作出相应的处理。中、下1／3部位骨折易发生迟缓愈合与不愈合，复位后要经常观察断端分离情况；采取各种必要的措施以促进断端接触。练功要及时，但早期应禁止上臂旋转活动。肱骨髁上骨折教学目的：熟悉肱骨髁上骨折的诊断、整复和夹板固定方法。了解肱骨髁上的解剖、病因病理。肱骨髁上骨折－概述儿童最常见骨折骨折部位的形态结构：力学上弱点肱骨髁上的前倾角、携带角的临床意义认识肘部的神经血管关于骨折的预后肱骨髁上骨折－概述前面观后面观肱骨髁上骨折－概述肱骨髁上

是骨密质与骨松质交界处是应力弱点肱骨髁上骨折－概述前倾角：30º---50º肱骨髁上骨折－概述携带角：男5－10º女10－15º肱骨髁上骨折－概述肘内翻畸形肘外翻畸形正常肱骨髁上骨折－概述肘前窝有：重要神经血管等

骨折时易合并损伤肱骨髁上骨折－病因病理

将肱骨髁上推向后方伸直型移位机理伸直型

最多见，占90％以上

肱骨髁上骨折－病因病理容易合并血管、神经损伤肱骨髁上骨折－病因病理骨折远端向尺侧移位尺偏型桡偏型骨折远端向桡侧移位肱骨髁上骨折－病因病理重力肘部先着地将肱骨髁上推向前方屈曲型移位机理屈曲型：很少合并血管、神经损伤肱骨髁上骨折－病因病理垂直压缩性暴力肱骨髁间T型骨折粉碎型属肱骨髁间骨折

肱骨髁上骨折－临床表现外伤史：症状：患肘肿胀、疼痛、不能活动。体征：张力性水泡，畸形，异常活动和骨擦音。并发症：可有神经血管损伤的表现

肱骨髁上骨折－临床表现肿胀肱骨髁上骨折－临床表现靴状畸形

张力性水泡

肱骨髁上骨折－影像及实验室检查

肘关节正侧位X线片可明确骨折类型和移位方向

肱骨髁上骨折－诊断要点

1.有明确的外伤史2.临床表现有外伤史。肘部肿胀、疼痛，肿甚则出现张力性水泡，功能障碍。3.检查局部压痛，有异常活动和骨擦音，伸直型肱骨髁上骨折肘部可呈靴状畸形。4.影像学检查肘关节正侧位X线片可明确骨折类型和移位方向。肱骨髁上骨折－鉴别诊断

肱骨髁上骨折（伸直型）

肘关节后脱位肘关节可部分活动肘关节不能活动肘后三角无变化肘后三角骨性标志有变化上臂短缩，前臂正常上臂正常，前臂短缩肱骨髁上骨折－鉴别诊断肘后三角肱骨髁上骨折－并发症及后遗症

血管神经损伤

肱骨髁上骨折－并发症及后遗症缺血性肌挛缩正中神经损伤肱骨髁上骨折－并发症及后遗症肘内翻畸形肱骨髁上骨折－治疗手法复位及固定：

无移位骨折或不完全性骨折，仅用小夹板固定即可，无需整复。有移位的骨折必须根据骨折类型采用不同的方法及早整复。复位后给予夹板固定并用三角巾悬于胸前。肱骨髁上骨折－治疗纠正重叠移位对抗牵引肱骨髁上骨折－治疗纠正侧方移位牵引下用双拇指推挤肱骨髁上骨折－治疗纠正前后移位环抱近端，拇指顶压远端，除除屈肘肱骨髁上骨折－治疗伸直型固定后压垫放置示意图肱骨髁上骨折－治疗屈曲型（40º--60º）伸直型（90º--110º）肱骨髁上骨折－治疗肱骨髁上骨折－治疗肘部肿胀严重，张力性水泡较多时，采用尺骨鹰嘴牵引

肱骨髁上骨折－治疗手术治疗（一）手术适应症1.开放性骨折;2.手法整复失败怀疑骨折端间夹有软组织者;3.合并有血管损伤;4.肘内翻畸形。肱骨髁上骨折－治疗(二)手术方法1.经皮穿针固定技术2.切开复位内固定术3.肱骨下端楔形截骨术肱骨髁上骨折－临床思路提倡早期复位，一旦肿胀明显，则整复困难。力求首次成功,不宜反复整复。张力性水泡形成，宜先行尺骨鹰嘴牵引。慎防并发症的发生，伸直型骨折，强调维持过度屈肘固定，易引起血运障碍，尤其在骨折整复后的头三天。手法整复时尺偏畸形一定要纠正，“宁桡勿尺”侧方移位的纠正是关键，不必强求纠正前后移位肘内翻畸形的纠正手术宜在骨骺闭合后进行桡骨远端骨折教学目的：掌握桡骨下端骨折的闭合整复和外固定方法了解桡骨下端的解剖、病因病理和诊断要点。桡骨远端骨折－概述

桡骨远端骨折是指桡骨远端3cm范围内的骨折，临床常见，占全身骨折的10%。多见于老年人及青壮年人，女性居多。3cm桡骨远端骨折－概述应力上的薄弱点

桡骨远端骨折－概述尺倾角20~25°骨折后尺倾角变小桡骨远端骨折－概述掌倾角10~15°骨折后掌倾角变负角桡骨远端骨折－概述临床意义：

1、决定腕关节活动范围

2、骨折复位的标准、预后的判断

桡骨远端骨折－病因病理身体重力地面反作用力伸直型骨折(Colles骨折)由间接暴力引起

桡骨远端骨折－病因病理身体重力地面反作用力屈曲型骨折(Smith骨折)由间接暴力引起桡骨远端骨折－病因病理背侧缘（反Barton骨折）掌侧缘（Barton骨折）由间接暴力引起桡骨远端骨折－病因病理直接暴力引起：骨折处粉碎,缩短移位桡骨远端骨折－临床表现病史：外伤史症状：伤后腕部肿胀、疼痛，严重者有瘀斑和水疱，腕部功能障碍体征：因各型骨折受伤机理不同，畸形表现不一致。桡骨远端骨折－临床表现肿胀瘀斑和水疱桡骨远端骨折－临床表现“餐叉样”畸形伸直型骨折(Colles骨折)桡骨远端骨折－临床表现“枪上刺刀样”畸形伸直型骨折(Colles骨折)桡骨远端骨折－影像及实验室检查伸直型（Colles骨折）桡骨远端骨折－影像及实验室检查屈曲型（Smith骨折）骨折线骨折远端向掌侧移位桡骨远端骨折－影像及实验室检查粉碎型骨折骨折线经关节面桡骨远端骨折－诊断要点有明确的外伤史；临床表现：伤后腕关节上方明显肿胀，疼痛剧烈，有移位骨折畸形明显，腕关节活动受限，参见各型特点；检查：桡骨下端压痛明显。可触及骨擦感，有纵向叩击痛。腕关节功能部分或完全丧失；影像学检查：腕关节正侧位X线片可明确骨折类型和移位方向。桡骨远端骨折－非手术治疗拨伸对抗牵引纠正重叠移位手法整复要点（1）桡骨远端骨折－非手术治疗纠正骨折块向桡侧移位手法整复要点（2）桡骨远端骨折－非手术治疗腕部掌屈尺偏纠正向背移位手法整复要点（3）桡骨远端骨折－非手术治疗压力垫放置法小夹板固定法固定方法（以伸直型为例）桡骨远端骨折－非手术治疗桡、背侧夹板超腕关节固定方法（以伸直型为例）桡骨远端骨折－手术治疗手术指征

复位后不稳定，夹板固定困难者；桡骨远端陈旧性骨折畸形愈合，手法正骨不成功，影响功能者。手术方法

钢板螺丝钉内固定；支架外固定等。桡骨远端骨折－手术治疗桡骨远端骨折－手术治疗桡骨远端骨折－临床思路桡骨远端骨折移位机制较简单，通过正确的手法整复和夹板外固定，通常都能达到良好的治疗目的，腕关节功能恢复良好。只有经关节面等粉碎性不稳定骨折，或陈旧，畸形骨折，才考虑应用手术治疗的方法，不要轻易采取手术治疗的方法。桡尺骨干双骨折教学目的：熟悉桡尺骨干双骨折的诊断、整复和夹板固定方法。了解桡尺骨干的解剖、病因病理。桡尺骨干双骨折－概述多见于青少年发生在尺桡骨任何节段骨折影响前臂旋转功能桡尺骨旋前、旋后位活动范围150°桡尺骨干双骨折－概述⑴中立位⑵旋前、后位骨间膜上下不一致骨间膜上下一致桡尺骨干双骨折－病因病理

直接暴力

多见同一平面骨折线桡尺骨干双骨折－病因病理

传导暴力多见桡高尺低骨折线桡尺骨干双骨折－病因病理

旋转暴力多见尺高桡低骨折线桡尺骨干双骨折－临床表现病史：外伤史症状：局部肿胀、疼痛，前臂旋转功能丧失。体征：完全骨折时可见畸形（重叠、成角、旋转及侧方移位），儿童青枝骨折仅见成角畸形。压痛、骨擦音和异常活动。并发症：前臂骨筋膜室综合征。桡尺骨干双骨折－影像及实验室检查

Ｘ线摄片时应包括肘、腕关节，以便确定有无旋转移位及桡尺上、下关节脱位。桡尺骨干双骨折－影像及实验室检查桡尺骨干双骨折－诊断要点明确外伤史。局部肿胀、疼痛、压痛，前臂旋转功能丧失。完全骨折时多有成角畸形、骨擦音和异常活动。儿童青枝骨折仅见成角畸形。前臂全长X线照片。桡尺骨干双骨折－治疗治疗原则：恢复前臂旋转移位，要求尽可能解剖复位；严重的开放性骨折，多处骨折，应切开复位，行钢板螺钉或髓内针内固定；积极防治骨筋膜室综合征。桡尺骨干双骨折－非手术治疗手法整复原则：（1）先复稳定骨折，后复不稳定（中1/3）（2）均不稳定者：（上1/3）——先复尺骨（粗），后复桡骨；（下1/3）——先复桡骨，后复尺骨；（中1/3）——先复尺骨（较易触摸）。桡尺骨干双骨折－手法整复(1)拔伸牵引桡尺骨干双骨折－手法整复(2)推挤手法桡尺骨干双骨折－手法整复(3)分骨手法桡尺骨干双骨折－手法整复(4)折顶手法桡尺骨干双骨折－夹板固定分骨垫放置法

小夹板固定法中立位固定,成人约6～8周，儿童约3～4周

桡尺骨干双骨折－手术治疗手术适应症开放性骨折手法复位不成功、骨折端有软组织嵌入、多段骨折、多发骨折、合并神经血管损伤等。切开复位内固定术：目前多选取用LCP（锁定加压钢板）钢板固定。缺点：对骨膜剥离范围大,影响局部血运，继发骨不愈合、延迟愈合。桡尺骨干双骨折－手术治疗桡尺骨干双骨折－临床思路前臂骨折要求达到解剖复位,包括断端复位、长度的恢复、生理弧度的复位及无旋转移位。复位欠佳或存在骨缺损,尤其压力侧骨缺损,会导致内固定失效,尤其粉碎性骨折必须引起重视。内固定中，动力加压钢板是目前治疗前臂骨折的主要手段,其可通过钢板预弯或骨折块间拉力螺钉的应用获得骨折端的加压,术中做到有限的骨膜剥离、小切口、微创,以最大限度的减少对骨折的血液供应破坏，应选择对血液供应影响小的内固定。肱骨内上髁骨折

教学目的：熟悉肱骨内上髁骨折的诊断、整复和夹板固定方法。了