2025年护理文书书写规范培训试题及答案

2025年护理文书书写规范培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《护理文书书写规范》，护理记录中“生命体征”的记录频次应遵循：A.患者病情需要及医嘱要求B.每日至少记录4次C.仅记录异常值D.由责任护士自行决定2.体温单中“大便次数”栏内，“※”符号代表：A.未解大便B.人工肛门排便C.腹泻D.灌肠后排便3.护理记录中若出现错字，正确的修改方式是：A.用修正液覆盖后重写B.双线划去错字，在上方签署修改者姓名及时间C.直接涂黑后重写D.撕去错误页重新书写4.医嘱执行单中，“P.R.N”医嘱的执行记录应注明：A.执行时间及效果B.仅执行时间C.仅效果评价D.无需记录5.手术患者的护理记录中，“术中情况”应重点记录的内容是：A.手术医生姓名B.麻醉方式及术中出血量C.手术室温度D.患者家属情绪6.新生儿护理记录中，“出生体重”应精确至：A.10gB.50gC.100gD.200g7.危重症患者的护理记录需“实时记录”，其时间应精确到：A.小时B.分钟C.半小时D.15分钟8.护理文书中，“意识状态”的描述应使用规范术语，以下正确的是：A.“患者有点迷糊”B.“嗜睡，呼之能应”C.“患者不太清醒”D.“意识好像不太好”9.输血护理记录中，除记录输血时间、血型外，还需重点记录：A.献血者姓名B.输血前体温C.输血过程中及输血后的反应D.血袋外观10.护理文书保存期限中，门（急）诊护理记录至少保存：A.1年B.3年C.5年D.15年二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选均不得分）1.护理文书书写的基本原则包括：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.可随意涂改，但需签名D.使用规范医学术语2.体温单中“特殊项目”栏需记录的内容包括：A.出入液量B.腹围C.血糖值D.手术日期3.护理记录单（PIO模式）中“O”（Outcome）应记录的内容包括：A.护理措施实施后的效果B.患者的主观感受C.生命体征变化D.并发症的观察结果4.医嘱执行过程中，需在执行单中签名的人员包括：A.转抄医嘱的护士B.执行医嘱的护士C.核对医嘱的护士D.患者家属5.护理文书的法律意义包括：A.作为医疗纠纷的举证材料B.反映护理工作质量C.体现患者诊疗全过程D.仅用于科室内部质控三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.护理记录中可使用“约”“大致”等模糊词汇描述患者症状。（）2.抢救患者时，若无法及时书写护理记录，可在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间。（）3.体温单中“血压”栏应按“收缩压/舒张压”格式记录，单位为“mmHg”。（）4.患者出院时，护理记录中“出院指导”只需口头告知，无需书面记录。（）5.实习护士书写的护理记录，无需带教老师审核签名。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述护理文书中“护理记录单”的书写要求（需包含内容、时间、术语、签名四方面）。2.举例说明体温单中“脉搏”与“心率”的绘制规范（包括符号、颜色、特殊情况处理）。3.简述医嘱执行单的“双人核对”流程及记录要求。4.危重症患者护理记录的“动态连续性”具体体现在哪些方面？五、案例分析题（23分）患者张某，男，65岁，因“急性心肌梗死”收入CCU。入院时体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压88/50mmHg，意识清楚，主诉“心前区压榨性疼痛，评分7分（NRS）”。责任护士小王于10:00完成入院评估并记录，10:15遵医嘱予吗啡3mg静脉注射，10:30患者疼痛缓解至3分，11:00复查血压92/55mmHg，脉搏98次/分。12:00小王发现10:00的护理记录中误将“血压88/50mmHg”写成“85/50mmHg”，立即用修正液覆盖后改为“88/50mmHg”，未签名。14:00患者突发意识丧失，呼之不应，心电监护示室颤，护士小李立即行电除颤，抢救至14:35患者恢复窦性心律，但因抢救时未及时记录，小李于15:00补记抢救过程，仅注明“患者突发室颤，行电除颤1次后恢复心律”。问题：1.案例中存在哪些护理文书书写不规范之处？（10分）2.针对上述问题，应如何正确修改或补记？（13分）护理文书书写规范培训试题答案一、单项选择题1.A（解析：护理记录频次需根据患者病情和医嘱动态调整，确保及时性与针对性。）2.B（解析：“※”代表人工肛门排便，“/”代表未解大便，“E”代表灌肠后排便。）3.B（解析：错字应双线划改，保留原记录清晰可辨，并签署修改者姓名及时间，禁止使用修正液或撕页。）4.A（解析：“P.R.N”（必要时）医嘱需记录执行时间及效果，以评价医嘱有效性。）5.B（解析：手术护理记录应重点记录麻醉方式、术中出血量、特殊用药等影响术后护理的关键信息。）6.B（解析：新生儿出生体重需精确至50g，体现记录的准确性。）7.B（解析：危重症患者病情变化快，护理记录时间需精确到分钟，以反映病情演变。）8.B（解析：意识状态需使用规范术语，如“嗜睡”“昏睡”“昏迷”等，避免模糊描述。）9.C（解析：输血记录需重点观察并记录输血反应，如寒战、皮疹等，确保患者安全。）10.A（解析：门急诊护理记录保存至少1年，住院护理记录保存至少30年（《医疗机构病历管理规定》）。）二、多项选择题1.ABD（解析：护理文书禁止随意涂改，需保持原始记录的完整性。）2.ABC（解析：手术日期记录在体温单“手术/分娩”栏，不属于“特殊项目”。）3.ACD（解析：“O”（结果）应记录客观效果，如生命体征、症状改善等；患者主观感受属于“I”（问题）或“P”（措施）。）4.ABC（解析：医嘱执行需双人核对并签名，患者家属无资格签署医疗文书。）5.ABC（解析：护理文书是法律证据，需严格规范，不仅用于内部质控。）三、判断题1.×（解析：护理记录需客观准确，禁止使用模糊词汇，应具体描述如“疼痛持续30分钟，程度较前减轻”。）2.√（解析：《病历书写基本规范》规定，抢救记录可在6小时内补记，需注明补记时间。）3.√（解析：血压记录格式为“收缩压/舒张压mmHg”，如“120/80mmHg”。）4.×（解析：出院指导需书面记录，包括用药、饮食、复诊时间等，体现护理连贯性。）5.×（解析：实习护士书写的记录需带教老师审核签名，确保记录准确性。）四、简答题1.护理记录单书写要求：-内容：需包含患者主诉、生命体征、护理措施（如用药、操作）、效果评价、并发症观察等，体现“问题-措施-结果”的逻辑。-时间：实时记录，危重症患者精确到分钟，一般患者按医嘱或病情变化记录，避免漏记、错记。-术语：使用规范医学术语（如“呼吸困难”而非“喘气费劲”），避免方言或口语化表达。-签名：由执行护理措施的护士手写签名，实习/试用期护士需带教老师双签名，签名清晰可辨。2.体温单中“脉搏”与“心率”绘制规范：-符号：脉搏用“●”（蓝/黑色）表示，心率用“○”（红色）表示；脉搏与心率重叠时，先划脉搏符号，外画心率符号。-连线：脉搏相邻两次用蓝/黑色直线连接，心率用红色直线连接。-特殊情况：绌脉（脉搏短绌）时，需同时绘制脉搏与心率，两曲线间用红色斜线填满；体温单每页首行需填写姓名、住院号等信息。3.医嘱执行单“双人核对”流程及记录要求：-流程：主班护士转抄医嘱后，与责任护士双人核对（口头复述+系统核对）；执行前，执行者与核对者再次核对患者信息、药物名称/剂量/时间。-记录：执行时间精确到分钟，签名为执行者与核对者手写（非电子签名需手写），需注明“已核对”；临时医嘱执行后标记“√”，长期医嘱按执行频次记录。4.危重症患者护理记录的“动态连续性”体现：-时间连续性：病情变化（如血压波动、意识改变）需即时记录，时间精确到分钟，体现演变过程。-内容连续性：前次记录的护理措施（如“20:00予呋塞米20mg静推”）需在后续记录中评价效果（如“20:30尿量50ml，血压下降至130/80mmHg”）。-多维度连续性：结合实验室结果（如“21:00血钾3.0mmol/L”）、医生处理（如“21:10遵医嘱补钾”）及患者反应（如“22:00复查血钾3.5mmol/L”）综合记录，形成完整护理闭环。五、案例分析题1.不规范之处：（1）10:00血压记录错误后，使用修正液覆盖修改（正确应双线划改）；未签署修改者姓名及时间。（2）抢救记录补记时间超过6小时（14:35抢救结束，15:00补记，时间间隔25分钟，符合6小时内要求，但内容不完整）。（3）抢救记录内容仅描述“行电除颤1次”，未记录具体抢救措施（如胸外按压、用药）、患者反应（如意识恢复时间）、参与人员（如医生姓名）等关键信息。（4）10:15吗啡注射后，未记录药物效果评价（如“10:30患者疼痛评分由7分降至3分”虽已记录，但需明确关联药物）。2.正确修改或补记方法：（1）血压记录错误修改：在“85/50mmHg”上用双线划改（保持原字迹可辨），在上方写“88/50mmHg”，并在旁边签署修改者姓名“小王”及修改时间“12:00”。（2）抢救记录补记：应在抢救结束后6小时内（14:35-20:35前）完成，记录内容需包括：-时间节点：14:00患者突发意识丧失，呼之不应，心电监护示室颤；-抢救措施：14:01立即呼叫医生，14:02行非同步电除颤（200J），14:03开始胸外按压（频率100-120次/分，深度5-6cm），14:05遵医嘱静推肾上腺素1mg；