2025年《中医病历书写基本规范》培训试题（附答案）

2025年《中医病历书写基本规范》培训试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《中医病历书写基本规范》，中医病历书写的基本原则不包括（）。A.客观B.简化C.准确D.规范2.门（急）诊初诊病历记录应在（）完成。A.接诊后1小时内B.接诊时及时C.患者离院后2小时D.当日下班前3.中医住院病历中，“主诉”的书写要求不包括（）。A.简明扼要，用中医术语B.记录症状、体征及持续时间C.一般不超过20字D.使用西医病名4.首次病程记录的完成时限是患者入院后（）。A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内5.中医病历中，“四诊”内容应（）。A.合并记录，突出重点B.分别记录，详细描述C.仅记录阳性症状D.以实验室检查替代6.出院记录应在患者出院后（）完成。A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内7.中医辨证分析的核心是（）。A.结合西医检查结果B.基于四诊资料推导证型C.引用经典条文D.描述治疗用药8.抢救记录的补记时限是抢救结束后（）。A.1小时内B.2小时内C.4小时内D.6小时内9.中医诊断应包括（）。A.病名+证型B.西医病名+证型C.症状+证型D.实验室指标+证型10.日常病程记录中，对病危患者的记录频率要求是（）。A.每天至少1次B.每12小时至少1次C.每8小时至少1次D.根据病情变化随时记录二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.中医病历书写的基本要求包括（）。A.内容真实，表述准确B.使用规范汉字，标点正确C.上级医师审核修改应签名并注明日期D.病历书写可使用铅笔2.门（急）诊病历应记录的内容包括（）。A.就诊时间、科别B.主诉、现病史C.中医四诊情况D.诊断（中医、西医）及处理意见3.住院病历中的“入院记录”应包括（）。A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.既往史、个人史C.四诊摘要D.初步诊断（中医、西医）4.首次病程记录的内容应包括（）。A.病例特点（中医四诊、西医检查）B.拟诊讨论（中医辨病辨证、西医诊断依据）C.诊疗计划（中医、西医）D.上级医师查房意见5.中医病历中“辨证分析”的主要内容包括（）。A.四诊资料的归纳总结B.病因病机分析（八纲、脏腑、气血津液等）C.证型判断D.与相似证型的鉴别三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.中医病历中，允许使用“患者自述”“据家属代诉”等表述记录无法直接获取的病史。（）2.门诊病历中，若患者拒绝进行中医四诊检查（如舌诊、脉诊），可在记录中注明“未查”。（）3.住院病历中，“现病史”只需记录本次发病的情况，无需追溯既往类似发作史。（）4.中医诊断应先写证型，后写病名（如“肝胃不和，胃痛”）。（）5.抢救记录需详细记录抢救时间（具体到分钟）、措施、用药及患者反应，参与抢救的医师需签名。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述中医病历中“主诉”的定义、书写要求及常见错误。2.中医住院病历中“四诊”内容应包括哪些？请举例说明。3.首次病程记录与日常病程记录的主要区别是什么？各自的核心内容有哪些？4.简述中医出院记录的必备内容及书写要求。五、案例分析题（23分）请分析以下模拟病历中的不规范之处，并依据《中医病历书写基本规范》提出修改意见。患者张某，女，45岁，2023年10月8日10:00因“反复上腹痛3年，加重1周”入院。门急诊病历（2023年10月8日9:30）：主诉：反复上腹痛3年，加重1周。现病史：患者3年前无明显诱因出现上腹痛，偶有反酸，未系统治疗；1周前因情绪波动后腹痛加重，伴腹胀，纳差。查体：腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。处理：收入院。医师签名：王某某入院记录（2023年10月8日18:00）：一般项目：姓名张某，性别女，年龄45岁，入院时间2023年10月8日10:00。现病史：同门诊记录。既往史：否认高血压、糖尿病史。个人史：无特殊。四诊：神清，精神可，未描述舌象、脉象；胃纳差，眠可，二便调。辅助检查：胃镜提示“慢性非萎缩性胃炎”（2023年10月8日）。初步诊断：胃炎；肝胃不和。医师签名：王某某首次病程记录（2023年10月8日20:00）：患者因“反复上腹痛3年，加重1周”入院，考虑胃炎，予奥美拉唑抑酸，气滞胃痛颗粒口服。医师签名：王某某参考答案一、单项选择题1.B2.B3.D4.B5.B6.C7.B8.D9.A10.D二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABCD三、判断题1.√2.√3.×4.×5.√四、简答题1.主诉定义：患者就诊时最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。书写要求：①用中医术语（如“胃脘痛”而非“上腹痛”）；②简明扼要（一般不超过20字）；③记录症状+时间（如“反复胃脘痛3年，加重1周”）；④多个症状按主次排列。常见错误：使用西医病名（如“反复胃炎3年”）、遗漏时间（如“胃脘痛”）、症状描述笼统（如“身体不适”）。2.四诊内容：①望诊：神色、形态、舌象（舌体、舌质、舌苔）、分泌物/排泄物（如痰、便的色质）；②闻诊：语言、呼吸、咳嗽等声音，及分泌物气味；③问诊：主诉、现病史（起病诱因、症状特点、发展变化、治疗经过）、既往史、个人史、家族史、饮食、睡眠、二便等；④切诊：脉象（如弦脉、细脉）、触诊（如腹部压痛部位、性质）。举例：望诊记录“神疲，面色萎黄，舌淡红，苔薄白”；切诊记录“脉弦细”。3.主要区别：首次病程记录是患者入院后8小时内完成的首次分析记录；日常病程记录是住院期间对病情变化、诊疗措施调整的连续记录。核心内容：首次病程记录：①病例特点（中医四诊、西医检查）；②拟诊讨论（中医辨病辨证依据、西医诊断依据、鉴别诊断）；③诊疗计划（中医治法、方药，西医治疗）。日常病程记录：①病情变化（症状、体征、辅助检查结果）；②诊疗措施调整及依据；③上级医师查房意见；④患者及家属沟通情况。4.必备内容：①入院日期、出院日期、住院天数；②入院情况（主诉、四诊、辅助检查）；③入院诊断（中医、西医）；④诊疗经过（中医辨证治疗、西医治疗措施）；⑤出院情况（症状、体征、辅助检查转归）；⑥出院诊断（中医、西医）；⑦出院医嘱（用药、饮食、复诊）。书写要求：①在患者出院后24小时内完成；②内容完整，重点突出治疗过程及转归；③中医术语规范，西医诊断明确；④出院医嘱具体可执行（如“继续口服香砂六君丸，每日3次，每次6g；忌生冷饮食；2周后门诊复诊”）。五、案例分析题不规范之处及修改意见：1.门急诊病历：-问题：未记录中医四诊内容（如舌象、脉象）。-修改：补充“望诊：神清，面色略萎黄，舌淡红，苔薄白；切诊：脉弦”。2.入院记录：-问题1：主诉使用“上腹痛”（西医描述），未用中医术语。修改：主诉改为“反复胃脘痛3年，加重1周”。-问题2：四诊内容不完整，遗漏舌象、脉象。修改：补充“望诊：神清，面色萎黄，舌淡红，苔薄白；切诊：脉弦细”。-问题3：初步诊断不规范（中医诊断仅有证型，无病名；西医诊断未规范书写）。修改：中医诊断“胃痛（肝胃不和证）”；西医诊断“慢性非萎缩性胃炎”。3.首次病程记录：-问题1：未在入院后8小时内完成（患者10:00入院，记录20:00完成，超时）。修改：应在18:00前完成。-问题2：内容不完整，缺乏病例特点、拟诊讨论。修改：补充①病例特点：“患者女性，45岁，反复胃脘痛3年，加重1周；情绪波动后诱发，伴腹胀、纳差；舌淡红，苔薄白，脉弦细；胃镜提示慢性非萎缩性胃炎”；②拟诊讨论：“中医辨病：胃痛（肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降）；辨证：肝胃不和证。西医诊断依据：慢性上腹痛病史，胃镜提示慢性非萎缩性胃炎”；③诊疗计划