2025年混合型颈椎病住院病历范文

2025年混合型颈椎病住院病历范文一、一般情况患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]民族：[民族]籍贯：[籍贯]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉反复颈部疼痛伴上肢麻木、头晕[X]年，加重[X]天。三、现病史患者于[具体时间]无明显诱因下出现颈部疼痛，呈酸胀感，疼痛程度较轻，不影响日常生活及睡眠，偶伴有右上肢麻木，以拇指、食指及中指为主，麻木程度较轻，呈间歇性发作，未予重视及诊治。此后上述症状时轻时重，每于劳累、长时间低头工作或颈部受凉后发作或加重。近[X]天来，患者因连续加班，颈部疼痛明显加重，呈刺痛样，疼痛范围较前扩大，涉及颈肩部，右上肢麻木亦加重，呈持续性，同时伴有头晕，为昏沉感，无天旋地转，无视物模糊、耳鸣、恶心、呕吐等不适。患者自行休息及按摩后症状无缓解，遂来我院就诊，门诊以“混合型颈椎病”收入院。患者自发病以来，精神、睡眠欠佳，饮食可，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，从事[具体工作]，工作中需长期低头。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，均体健。七、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查（一）生命体征体温：[体温值]℃脉搏：[脉搏值]次/分呼吸：[呼吸值]次/分血压：[血压值]mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢详见专科检查。肛门及外生殖器未查。（三）专科检查1.颈部外观：颈椎生理曲度变直，颈部肌肉紧张，尤以右侧斜方肌、胸锁乳突肌为著，颈肩部有压痛，以C4-C6棘突旁及横突处明显，压痛可向右上肢放射。2.活动度：颈部前屈[X]°，后伸[X]°，左侧屈[X]°，右侧屈[X]°，左旋[X]°，右旋[X]°，活动度均较正常减低。3.上肢肌力及感觉：右上肢肱二头肌、肱三头肌肌力Ⅳ级，腕伸肌、腕屈肌肌力Ⅳ级，手部握力减弱。右上肢拇指、食指、中指感觉减退，以触觉减退明显，痛觉稍减退。4.特殊试验-臂丛神经牵拉试验：患者坐位，头微屈，检查者一手固定患者头部，另一手握住患者腕部，向相反方向牵拉，患者右上肢出现放射性疼痛及麻木加重，为阳性。-椎间孔挤压试验：患者坐位，头偏向患侧并后伸，检查者用双手在患者头顶向下加压，患者颈部及右上肢疼痛加重，为阳性。-旋颈试验：患者坐位，头略后仰，并自动向左、右做旋颈动作，当旋至某一角度时，患者出现头晕、恶心等症状，为阳性。（四）辅助检查1.X线检查：颈椎正侧位片显示颈椎生理曲度变直，C4-C6椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄，钩椎关节增生。2.CT检查：颈椎CT平扫示C4-C5、C5-C6椎间盘向后突出，压迫硬膜囊及神经根，颈椎骨质增生。3.MRI检查：颈椎MRI示C4-C5、C5-C6椎间盘T2WI信号减低，向后突出，压迫脊髓及神经根，脊髓内未见明显异常信号影。九、初步诊断混合型颈椎病（神经根型+椎动脉型）十、诊断依据1.症状：患者有反复颈部疼痛伴上肢麻木、头晕病史，近期症状加重。颈部疼痛以刺痛为主，范围涉及颈肩部，右上肢麻木呈持续性，以拇指、食指、中指为主，头晕为昏沉感。2.体征：颈椎生理曲度变直，颈部肌肉紧张，颈肩部压痛，上肢肌力减弱，感觉减退，臂丛神经牵拉试验、椎间孔挤压试验及旋颈试验阳性。3.辅助检查：X线、CT及MRI检查提示颈椎骨质增生、椎间盘突出，压迫脊髓及神经根。十一、鉴别诊断（一）神经根型颈椎病与肩周炎的鉴别肩周炎主要表现为肩部疼痛及活动受限，疼痛以肩部为主，可放射至上肢，但一般无颈部疼痛及上肢麻木等神经根受压症状。查体可见肩部压痛，肩关节各方向活动均受限，以外展、外旋、后伸受限明显，而颈部活动正常。该患者以颈部疼痛及上肢麻木为主，肩部活动无明显受限，故可排除肩周炎。（二）椎动脉型颈椎病与梅尼埃病的鉴别梅尼埃病主要表现为发作性眩晕、耳鸣、听力下降及恶心、呕吐等症状，眩晕为天旋地转感，持续时间较长，一般超过20分钟，可伴有眼球震颤。而椎动脉型颈椎病的头晕多为昏沉感，与颈部活动有关，一般无耳鸣、听力下降等症状。该患者头晕为昏沉感，无耳鸣、听力下降，故可排除梅尼埃病。十二、诊疗计划（一）一般治疗1.卧床休息，颈部制动，使用颈托固定，减少颈部活动，缓解颈部肌肉紧张。2.调整睡眠姿势，选择合适的枕头，保持颈椎的生理曲度。（二）药物治疗1.非甾体类抗炎药：如布洛芬缓释胶囊[剂量]，口服，每日[次数]次，以缓解颈部疼痛。2.神经营养药物：甲钴胺片[剂量]，口服，每日[次数]次，促进神经功能恢复。3.改善循环药物：丹参注射液[剂量]加入[具体液体]中静脉滴注，每日[次数]次，以改善椎动脉供血，缓解头晕症状。4.肌肉松弛剂：氯唑沙宗片[剂量]，口服，每日[次数]次，缓解颈部肌肉痉挛。（三）物理治疗1.颈椎牵引：采用枕颌带牵引，重量从[起始重量]kg开始，逐渐增加至[最大重量]kg，每次牵引[时间]分钟，每日[次数]次，以拉开椎间隙，减轻椎间盘对神经根及脊髓的压迫。2.按摩推拿：由专业按摩师进行颈部及肩部按摩推拿，手法包括揉法、滚法、按法、拿法等，以缓解颈部肌肉紧张，改善局部血液循环。每次按摩推拿[时间]分钟，每日[次数]次。3.针灸治疗：选取颈部及上肢相关穴位，如颈夹脊、肩井、曲池、外关等，进行针刺治疗，以疏通经络，调和气血。每日针刺[次数]次，每次留针[时间]分钟。4.理疗：采用红外线照射、超声波治疗等理疗方法，促进颈部血液循环，减轻炎症反应。每次理疗[时间]分钟，每日[次数]次。（四）康复训练待患者症状缓解后，指导患者进行颈部康复训练，如颈部伸展运动、旋转运动、耸肩运动等，以增强颈部肌肉力量，维持颈椎的稳定性。每日训练[次数]组，每组[动作次数]次。（五）病情观察密切观察患者的症状变化，包括颈部疼痛、上肢麻木、头晕等症状的缓解情况，以及生命体征、肢体肌力、感觉等变化。定期复查颈椎X线、CT或MRI，了解颈椎病变的改善情况。（六）手术治疗若患者经保守治疗无效，症状持续加重，出现肢体无力、行走不稳等脊髓受压症状，或椎动脉供血不足症状严重影响生活质量，可考虑手术治疗。手术方式根据患者具体情况选择，如颈椎前路减压融合术、颈椎后路减压术等。十三、病程记录（一）首次病程记录[记录日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复颈部疼痛伴上肢麻木、头晕[X]年，加重[X]天”入院。患者于[具体时间]无明显诱因下出现颈部疼痛，伴右上肢麻木，每于劳累、颈部受凉后发作或加重。近[X]天来，因连续加班，症状明显加重。入院查体：生命体征平稳，颈椎生理曲度变直，颈部肌肉紧张，颈肩部压痛，右上肢肌力减弱，感觉减退，臂丛神经牵拉试验、椎间孔挤压试验及旋颈试验阳性。辅助检查：X线、CT及MRI提示颈椎骨质增生、椎间盘突出，压迫脊髓及神经根。初步诊断：混合型颈椎病（神经根型+椎动脉型）。诊断依据：患者有颈部疼痛、上肢麻木、头晕等症状，结合体格检查及辅助检查结果，符合混合型颈椎病的诊断标准。鉴别诊断：已排除肩周炎、梅尼埃病等疾病。诊疗计划：给予卧床休息、颈部制动，使用非甾体类抗炎药、神经营养药物、改善循环药物及肌肉松弛剂等药物治疗，同时配合颈椎牵引、按摩推拿、针灸、理疗等物理治疗。指导患者进行康复训练，密切观察病情变化，必要时考虑手术治疗。（二）日常病程记录[记录日期][具体时间]患者入院第[X]天，诉颈部疼痛及上肢麻木较前有所缓解，头晕症状仍存在。生命体征平稳，颈部肌肉紧张较前减轻，右上肢肌力及感觉无明显变化。继续目前治疗方案，加强颈部制动，注意观察病情变化。[记录日期][具体时间]患者入院第[X]天，颈部疼痛明显减轻，右上肢麻木有所缓解，但仍有轻度麻木感，头晕症状较前好转。今日复查血常规、肝肾功能等指标，结果均正常。继续给予药物治疗及物理治疗，增加颈部康复训练的强度。[记录日期][具体时间]患者入院第[X]天，患者一般情况良好，颈部疼痛基本消失，右上肢麻木明显减轻，头晕症状基本缓解。查体：颈椎活动度较前改善，右上肢肌力及感觉较前恢复。调整治疗方案，减少颈椎牵引的重量及时间，继续进行颈部康复训练。[记录日期][具体时间]患者入院第[X]天，患者症状基本消失，右上肢肌力及感觉恢复正常。复查颈椎X线示颈椎生理曲度有所改善。今日患者要求出院，经评估患者病情稳定，同意出院。出院后继续进行颈部康复训练，避免长时间低头工作及颈部受凉，定期复查。十四、出院记录（一）出院日期[出院日期]（二）入院诊断混合型颈椎病（神经根型+椎动脉型）（三）出院诊断混合型颈椎病（神经根型+椎动脉型）（四）入院情况患者因“反复颈部疼痛伴上肢麻木、头晕[X]年，加重[X]天”入院。入院时颈部疼痛明显，呈刺痛样，右上肢麻木呈持续性，头晕为昏沉感。颈椎生理曲度变直，颈部肌肉紧张，颈肩部压痛，右上肢肌力减弱，感觉减退，臂丛神经牵拉试验、椎间孔挤压试验及旋颈试验阳性。（五）诊疗经过入院后给予卧床休息、颈部制动，使用非甾体类抗炎药、神经营养药物、改善循环药物及肌肉松弛剂等药物治疗，同时配合颈