2025年脊髓侧索硬化病历范文

2025年脊髓侧索硬化病历范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]入院日期：[具体日期]主诉：进行性肢体无力、肌肉萎缩[X]年。现病史：患者于[具体时间]无明显诱因下逐渐出现双下肢无力，主要表现为行走时易疲劳、步态不稳，上下楼梯困难，当时未予以重视。此后，症状逐渐加重，约[具体时长]后，患者发现双下肢肌肉有萎缩现象，以小腿部较为明显。同时，自觉双下肢肌肉有不自主跳动感，尤其在休息时更为明显。随着病情进展，约[具体时长]后，患者开始出现双上肢无力，表现为持物不稳、精细动作完成困难，如扣纽扣、系鞋带等动作变得笨拙。双上肢肌肉也逐渐出现萎缩，以大鱼际、小鱼际及骨间肌萎缩较为显著。患者曾在当地医院就诊，行肌电图等相关检查，考虑为“运动神经元病可能”，但未给予明确诊断及系统治疗。近[具体时长]，患者上述症状进一步加重，行走时需借助拐杖，且双上肢无力明显，难以完成日常生活中的基本动作。同时，患者出现言语含糊不清，吞咽困难，饮水时有呛咳现象，偶有流涎。睡眠时可出现呼吸费力，夜间需半卧位休息。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“脊髓侧索硬化待查”收入院。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术史。否认输血史。预防接种史按计划进行。个人史：生于原籍，久居本地，无外地长期居住史。无烟酒等不良嗜好。从事[具体职业]工作，工作环境无特殊有害物质接触史。家族史：家族中无类似疾病患者，否认其他遗传性疾病家族史。体格检查：体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏]次/分，呼吸：[具体呼吸]次/分，血压：[具体血压]mmHg。一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养状况较差，消瘦体型。自动体位，查体合作。头颈部：头颅无畸形，毛发分布正常。双眼睑无下垂，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，舌肌可见萎缩及纤颤。软腭上抬无力，悬雍垂居中，咽反射减弱。双侧胸锁乳突肌及斜方肌可见萎缩。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。双上肢肌肉萎缩明显，以大鱼际、小鱼际及骨间肌为著，肌力约Ⅱ-Ⅲ级，肌张力减低，腱反射减弱，双侧霍夫曼征阳性。双下肢肌肉萎缩，以小腿部明显，肌力约Ⅱ级，肌张力减低，腱反射减弱，双侧巴宾斯基征阳性。肌肉有不自主震颤现象。神经系统检查：高级神经活动：意识清楚，定向力、记忆力、计算力及理解力正常，言语含糊不清。感觉系统：浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）及深感觉（位置觉、震动觉）正常，双侧复合感觉（实体觉、图形觉、两点辨别觉）正常。运动系统：肌肉萎缩如上述，肌力及肌张力情况已描述。共济运动：指鼻试验、跟-膝-胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射）减弱，深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射）减弱，病理反射（霍夫曼征、巴宾斯基征）阳性。实验室及辅助检查：血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，红细胞计数[具体数值]×10¹²/L，白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，淋巴细胞百分比[具体数值]%，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。血生化：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总蛋白[具体数值]g/L，白蛋白[具体数值]g/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；电解质：钾[具体数值]mmol/L，钠[具体数值]mmol/L，氯[具体数值]mmol/L，钙[具体数值]mmol/L；血糖[具体数值]mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸[具体数值]pmol/L，游离甲状腺素[具体数值]pmol/L，促甲状腺激素[具体数值]mIU/L。肿瘤标志物：癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原125、糖类抗原153、糖类抗原199等均在正常范围内。肌电图：广泛神经源性损害，累及上下肢及胸锁乳突肌等，可见自发电活动，运动神经传导速度减慢，波幅降低，感觉神经传导速度基本正常。颈椎、胸椎、腰椎磁共振成像（MRI）：未见明显脊髓受压、占位等病变。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实质性病变，纵隔未见肿大淋巴结。初步诊断：脊髓侧索硬化诊断依据：1.进行性肢体无力、肌肉萎缩，从下肢逐渐发展至上肢，伴有肌肉震颤。2.出现言语含糊、吞咽困难、饮水呛咳等球部症状。3.体格检查发现肌肉萎缩、肌力下降、腱反射减弱、病理反射阳性等神经系统体征。4.肌电图提示广泛神经源性损害。5.排除其他可能导致类似症状的疾病，如颈椎病、脊髓肿瘤、周围神经病等，相关影像学检查未见明显异常。鉴别诊断：1.颈椎病：颈椎病可出现肢体无力、麻木等症状，但多伴有颈部疼痛、僵硬，上肢放射性疼痛等表现。影像学检查如颈椎MRI可发现颈椎间盘突出、脊髓受压等病变，而该患者颈椎MRI未见明显异常，故可基本排除。2.脊髓肿瘤：脊髓肿瘤可导致脊髓受压，引起肢体无力、感觉障碍等症状。但脊髓肿瘤一般起病相对较急，进行性加重，常伴有大小便失禁等表现。该患者病程较长，且影像学检查未发现脊髓占位性病变，故可排除。3.周围神经病：周围神经病主要表现为肢体远端感觉障碍、疼痛、麻木等，运动障碍相对较轻，且感觉神经传导速度多有异常。而该患者以运动障碍为主，感觉系统基本正常，肌电图提示感觉神经传导速度正常，故可排除。4.多灶性运动神经病：多灶性运动神经病以不对称性肢体无力为主，常伴有肌肉萎缩，肌电图可表现为运动神经传导阻滞。该患者虽有肢体无力、肌肉萎缩，但无明显运动神经传导阻滞表现，故可与之鉴别。诊疗计划：1.一般治疗：-加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时可给予鼻饲饮食，以保证患者营养摄入。-加强护理，定时翻身、拍背，预防肺部感染、压疮等并发症。-指导患者进行适当的康复训练，如肢体被动运动、呼吸训练等，以延缓肌肉萎缩，提高呼吸功能。2.药物治疗：-给予利鲁唑口服，以延缓病情进展。利鲁唑能抑制谷氨酸释放，减少神经毒性作用，可一定程度上延长患者生命或推迟气管切开时间。-给予神经营养药物，如甲钴胺、维生素B₁等，促进神经功能恢复。-对于吞咽困难、饮水呛咳明显者，可给予胃管置入，保证营养供给，同时可减少误吸风险。必要时可给予止吐、促胃肠动力药物，如多潘立酮、莫沙必利等，以改善胃肠道功能。3.对症治疗：-对于呼吸费力患者，密切观察呼吸情况，必要时给予无创呼吸机辅助呼吸，以改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留。-对于肌肉痉挛患者，可给予肌松剂，如乙哌立松等，缓解肌肉痉挛症状。4.定期复查：定期复查血常规、血生化、肌电图等检查，评估病情变化及治疗效果。根据复查结果调整治疗方案。5.心理支持：脊髓侧索硬化是一种慢性进行性疾病，患者及家属往往承受较大的心理压力。医护人员应加强与患者及家属的沟通，给予心理支持和疏导，提高患者的治疗依从性和生活质量。病程记录：[记录日期1]患者入院第1天，完善各项检查。患者精神欠佳，仍感肢体无力明显，吞咽困难，饮水呛咳。已给予营养支持，指导患者进行呼吸训练。向患者及家属详细交代病情，告知疾病的诊断、治疗方案及预后情况，患者及家属表示理解并积极配合治疗。[记录日期2]各项检查结果陆续回报。血常规、血生化等基本正常，肌电图提示广泛神经源性损害，符合脊髓侧索硬化表现。已开始给予利鲁唑口服，同时给予甲钴胺、维生素B₁等神经营养药物治疗。继续加强营养支持和康复训练。[记录日期3]患者今日诉吞咽困难较前稍有加重，仍有饮水呛咳。考虑给予胃管置入，以保证营养供给，减少误吸风险。与患者及家属沟通后，取得同意，在局麻下顺利置入胃管。继续观察患者病情变化。[记录日期4]患者生命体征平稳，未出现发热、咳嗽等不适。已开始通过胃管给予鼻饲饮食，患者营养状况较前有所改善。继续当前治疗方案，密切观察药物不良反应。[记录日期5]患者今日出现轻微肌肉痉挛症状，给予乙哌立松口服后症状稍有缓解。继续观察肌肉痉挛情况，必要时调整药物剂量。复查血常规、血生化等指标，结果基本正常。[记录日期6]患者仍感肢体无力，活动耐力差。加强康复训练指导，增加肢体被动运动的时间和强度。继续给予利鲁唑等药物治疗，观察病情变化。[记录日期7]患者睡眠时呼吸较前稍费力，给予无创呼吸机辅助呼吸，患者自觉呼吸较前舒适。密切观察呼吸情况，调整呼吸机参数。继续当前治疗方案。[记录日期8]患者病情相对稳定，未出现新的不适症状。继续加强营养支持、药物治疗及康复训练。与患者及家属沟通，鼓励其保持积极乐观的心态，配合治疗。[记录日期9]复查肌电图，与入院时相比，神经源性损害表现无明显改善。考虑疾病处于进展期，继续目前治疗方案，必要时调整药物剂量或联合其他治疗方法。[记录日期10]患者家属反映患者情绪较前低落，可能与疾病进展及预后不佳有关。加强心理支持，安排心理医生与患者及家属沟通，进行心理疏导。继续观察病情变化。[记录日期11]患者吞咽困难仍较明显，胃管通畅，鼻饲饮食顺利。继续加强口腔护理，预防口腔感染。药物治疗继续进行，观察药物不良反应。[记录日期12]患者今日出现咳嗽、咳痰症状，体温37.8℃。考虑肺部感染可能，急查血常规、C反应蛋白等炎症指标，同时给予痰培养及药敏试验。给予抗生素经验性治疗，密切观察体温及咳嗽、咳痰情况。[记录日期13]血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高，支持肺部感染诊断。根据痰培养及药敏试验结果调整抗生素治疗方案。加强呼吸道护理，定时翻身、拍背，促进痰液排出。[记录日期14]患者体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状较前减轻。继续当前抗感染治疗，同时继续加强营养支持、康复训练及心理支持等综合治疗。[记录日期15]患者肺部感染基本控制，体温恢复正常，咳嗽、咳痰明显减少。继续完成抗生素疗程，同时继续进行原发病的治疗和康复训练。[记录日期16]患者病情相对稳定，肢体无力症状无明显加重。继续当前治疗方案，定期复查各项指标，评估病情变化。[记录日期17]患者今日出现小便困难，考虑与长期卧床、膀胱功能减退有关。给予导尿处理，观察尿液情况。进一步评估膀胱功能，制定康复训练计划。[记录日期18]患者导尿后小便通畅，继续观察尿液颜色、量等情况。加强会阴