2025年中医脑梗塞病历模板范文

2025年中医脑梗塞病历模板范文一、一般情况患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]出生地：[具体出生地]现住址：[详细地址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（若不是，需说明关系）可靠程度：可靠二、主诉突发左侧肢体活动不利伴言语不清[X]小时（或天）。三、现病史患者于[具体时间]无明显诱因下突然出现左侧肢体活动不利，表现为左上肢不能抬举，持物不稳，左下肢行走拖曳，同时伴有言语不清，吐字含糊，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无饮水呛咳、吞咽困难，无意识障碍、抽搐等。发病后家属立即将其送往我院急诊，行头颅CT检查（检查时间）提示：未见明显出血灶。为进一步诊治，急诊以“脑梗塞”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，食欲差，睡眠可，大小便正常，近期体重无明显变化。四、既往史1.高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用[降压药物名称]，血压控制情况一般，波动于[大致血压范围]mmHg。2.糖尿病病史[X]年，口服[降糖药物名称]及皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动于[大致血糖范围]mmol/L。3.否认冠心病、慢性支气管炎、肝炎、结核等病史。4.否认重大外伤、手术史。5.否认输血史。6.预防接种史随当地。五、个人史1.出生并生长于本地，无长期外地居住史。2.吸烟史[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；饮酒史[X]年，平均[X]两/日，未戒酒。3.饮食偏咸，喜食油腻食物，生活作息不规律，缺乏运动。六、家族史1.父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。2.家族中无类似疾病遗传史。七、体格检查（一）生命体征体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，查体合作，言语不清。（三）皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。（四）头颈部头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌左偏，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。（五）胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（六）腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。（七）脊柱四肢脊柱无畸形，活动正常。左侧上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射左侧减弱，右侧正常。左侧Babinski征阳性，右侧阴性。（八）神经系统1.意识状态：神志清楚，精神欠佳。2.认知功能：时间、地点、人物定向力正常，记忆力、计算力、理解力稍减退。3.语言功能：言语不清，表达困难，能听懂他人言语。4.感觉系统：左侧肢体痛觉、触觉减退，位置觉、振动觉正常。八、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×10¹²/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒，纤维蛋白原（FIB）[X]g/L。3.生化检查：空腹血糖[X]mmol/L，餐后2小时血糖[X]mmol/L，糖化血红蛋白[X]%，总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，肝肾功能、电解质正常。4.心肌酶谱：肌酸激酶（CK）[X]U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）[X]U/L，乳酸脱氢酶（LDH）[X]U/L，均正常。5.同型半胱氨酸：[X]μmol/L。（二）影像学检查1.头颅CT（发病[X]小时）：未见明显出血灶。2.头颅MRI（发病[X]小时后）：右侧基底节区可见片状长T₁、长T₂信号影，FLAIR序列呈高信号，DWI序列呈明显高信号，考虑急性脑梗塞。3.颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚，左侧颈动脉分叉处可见一大小约[X]mm×[X]mm的低回声斑块，管腔未见明显狭窄。4.经颅多普勒超声（TCD）：右侧大脑中动脉血流速度减慢，频谱形态异常。九、中医诊断（一）病名中风（中经络）（二）证型风痰瘀阻证（三）辨证依据患者年老体衰，肝肾阴虚，肝阳上亢，化风内动，风阳夹痰，横窜经络，气血运行不畅，故见左侧肢体活动不利、言语不清；风痰上扰清窍，故精神欠佳；舌体胖大，边有齿痕，舌质黯，苔白腻，脉弦滑，均为风痰瘀阻之象。十、西医诊断1.急性脑梗塞（右侧基底节区）2.高血压病[X]级（高危）3.2型糖尿病4.颈动脉粥样硬化伴斑块形成十一、治疗方案（一）中医治疗1.中药汤剂-治法：息风化痰，活血通络。-方剂：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。-药物组成：半夏10g、白术15g、天麻10g、茯苓15g、橘红10g、桃仁10g、红花10g、当归15g、川芎10g、赤芍15g、地龙10g、全蝎3g（研末冲服）、胆南星6g、甘草6g。-用法：每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。2.针灸治疗-治则：疏通经络，调和气血。-选穴：-上肢：肩髃、曲池、手三里、外关、合谷。-下肢：环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑。-头面部：风池、完骨、天柱、廉泉、金津、玉液。-针法：平补平泻法，留针30分钟，每日1次。3.推拿治疗-部位：左侧肢体。-手法：滚法、按法、揉法、拿法、搓法、摇法等。-操作：患者取仰卧位，医者先用滚法在左侧上肢、下肢肌肉丰厚处施术，以放松肌肉；然后按揉肩髃、曲池、手三里、环跳、阳陵泉、足三里等穴位，以酸胀为度；再用拿法拿肩部、上臂、前臂肌肉；最后用搓法、摇法活动关节。每次治疗30分钟，每日1次。（二）西医治疗1.一般治疗-卧床休息，保持病室安静、整洁，空气流通。-监测生命体征、血糖、血压，观察病情变化。-给予低盐、低脂、糖尿病饮食，保持大便通畅。2.药物治疗-溶栓治疗：若患者发病在溶栓时间窗内（一般为发病4.5-6小时），且无溶栓禁忌证，可考虑静脉溶栓治疗，常用药物为阿替普酶，剂量为0.9mg/kg（最大剂量不超过90mg），先将10%的剂量静脉推注，其余剂量在60分钟内静脉滴注。-抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，之后改为100mg每日1次口服；或氯吡格雷片300mg顿服，之后改为75mg每日1次口服。-调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg每晚1次口服。-改善脑循环：给予丁苯酞软胶囊0.2g每日3次口服；或疏血通注射液6ml加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次。-控制血压：根据患者血压情况调整降压药物剂量，使血压维持在140-160/80-90mmHg之间。继续服用原降压药物[具体药物名称]，必要时联合其他降压药物。-控制血糖：根据患者血糖情况调整降糖药物或胰岛素剂量，使血糖控制在理想范围。继续口服[降糖药物名称]及皮下注射胰岛素，监测血糖，根据血糖结果调整剂量。-营养神经：给予甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射，每日1次；或维生素B₁注射液100mg肌肉注射，每日1次。3.康复治疗-病情稳定后尽早开展康复训练，包括肢体运动功能训练、言语训练、吞咽功能训练等。-制定个性化的康复方案，由康复治疗师指导患者进行康复训练，每日训练时间不少于2小时。十二、病情观察1.密切观察患者的意识状态、生命体征、肢体活动、言语功能等变化，及时发现病情变化并处理。2.观察中药汤剂的疗效及不良反应，如有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不适症状。3.观察针灸、推拿治疗的效果，有无局部皮肤损伤、疼痛等不良反应。4.定期复查头颅CT或MRI，观察脑梗塞病灶的变化情况。5.定期复查血常规、凝血功能、生化等指标，了解患者的血液情况及肝肾功能、血糖、血脂等指标的变化。十三、预后评估患者为急性脑梗塞，右侧基底节区病灶，目前左侧肢体活动不利、言语不清，经积极的中西医结合治疗及康复训练，部分患者症状可得到改善，但可能遗留一定程度的肢体残疾及言语障碍。若患者病情进展，出现脑水肿、脑疝等并发症，则预后较差。同时，患者有高血压、糖尿病、颈动脉粥样硬化等基础疾病，需长期治疗和管理，以预防脑梗塞的复发。十四、出院指导1.饮食指导-继续保持低盐、低脂、糖尿病饮食，控制盐的摄入量每日不超过6g，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果、全谷类食物的摄入。-戒烟限酒，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。2.生活指导-注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。-适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，每周至少150分钟。-保持心情舒畅，避免情绪激动。3.用药指导-严格按照医嘱按时服药，不得自行增减药物剂量或停药。