2025年临床护理技术操作常见并发症预防和处理

2025年临床护理技术操作常见并发症预防和处理静脉穿刺是临床最基础的护理技术操作之一，广泛应用于药物输注、血液采集等场景。尽管操作看似简单，但若操作不当或患者个体差异，可能引发多种并发症。常见并发症包括局部血肿、静脉炎、药物外渗、空气栓塞及穿刺点感染。局部血肿多因穿刺时刺破血管壁，或拔针后按压不当（如按压时间不足、按压位置偏移）导致血液渗入皮下组织。预防需注意：穿刺前评估血管弹性及走行，避开静脉瓣和硬化血管；进针角度以15-30度为宜，见回血后稍退针再送软管，避免穿透血管后壁；拔针时用无菌干棉签垂直按压穿刺点（包括皮肤和血管进针点），按压时间3-5分钟（凝血功能异常者延长至10分钟），禁止揉按。若已形成血肿，24小时内冷敷（用冰袋包裹毛巾，每次15-20分钟，间隔1小时）收缩血管减少出血，24小时后热敷（40-45℃热毛巾，每次20-30分钟）促进淤血吸收；若血肿直径＞5cm或进行性增大，需报告医生，评估是否存在凝血功能障碍。静脉炎是因药物刺激（如高渗溶液、化疗药）、导管留置时间过长（＞72小时）或无菌操作不严格引起的血管炎症反应，表现为穿刺点沿静脉走向红肿、疼痛、条索状硬结。预防应选择粗直、弹性好的静脉（避开关节和静脉瓣），刺激性药物需稀释至适宜浓度，控制输注速度（如20%甘露醇需在15-30分钟内滴完但避免过快）；留置针每72-96小时更换一次，每日观察穿刺点及静脉走行；输注高危药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）时，若患者主诉穿刺部位疼痛或烧灼感，应立即停止输注并回抽药液，重新穿刺。发生静脉炎后，可采用50%硫酸镁溶液浸湿纱布湿敷（每次30分钟，每日3-4次），或外用多磺酸粘多糖乳膏（喜辽妥）涂抹按摩至吸收；合并感染时需局部使用莫匹罗星软膏，必要时口服抗生素。药物外渗指输注过程中药物漏出血管外，导致局部组织损伤，严重时可出现坏死（如化疗药、高渗液）。预防需在输注前确认回血通畅，妥善固定导管；对高风险药物（如紫杉醇、万古霉素）应选择中心静脉导管（PICC或CVC）；输注过程中加强巡视，观察局部有无肿胀、苍白或患者主诉疼痛。一旦发生外渗，立即停止输注，保留针头回抽漏出药液（回抽量不超过5ml，避免负压加重损伤），然后根据药物性质选择拮抗剂：化疗药外渗（如阿霉素）需局部注射地塞米松5mg+利多卡因2ml封闭，并用冰袋冷敷24小时（避免冻伤）；高渗液（如20%甘露醇）外渗可用50%硫酸镁湿敷，或新鲜马铃薯薄片贴敷（每2小时更换一次）；钙剂外渗需用10%葡萄糖酸钙2ml+利多卡因2ml局部封闭，并行热敷促进吸收。空气栓塞是极严重的并发症，多因输液管内空气未排尽、换液不及时或导管连接不紧密导致空气进入血管。预防需严格排尽输液管内空气，输液过程中保持墨菲氏滴管内液面在1/2-2/3；更换液体时先关闭调节器，避免空气进入；中心静脉置管患者需取平卧位或头低足高位，防止深吸气时胸腔负压增大导致空气吸入。若发生空气栓塞，立即停止输液，取左侧头低足高位（使空气聚集于右心室尖部，避免进入肺动脉），高流量吸氧（8-10L/min），监测生命体征；若出现严重缺氧（血氧饱和度＜90%）或循环衰竭，需立即配合医生进行中心静脉导管抽气或高压氧治疗。导尿术是解决尿潴留、监测尿量的常用操作，常见并发症包括尿道损伤、尿路感染、尿潴留复发及血尿。尿道损伤多见于男性患者（因尿道长且有两个弯曲）或操作粗暴。预防需严格遵循无菌原则，选择合适型号尿管（成人男性16-18号，女性14-16号）；男性患者导尿时需提起阴茎与腹壁成60度角，消除耻骨前弯，插管深度20-22cm（见尿后再插入2cm）；女性患者需分开小阴唇充分暴露尿道口，避免误插入阴道。若操作中遇阻力（如前列腺增生患者），不可强行插入，可稍退管并注入2%利多卡因5-10ml，5分钟后再试；若仍失败，需请泌尿外科会诊。发生尿道损伤时，立即停止操作，观察尿道口有无出血，轻微出血可予生理盐水冲洗尿道，口服抗生素预防感染；若出血量大或出现排尿困难，需留置三腔尿管进行膀胱冲洗，必要时手术止血。尿路感染是留置导尿最常见的并发症，发生率随留置时间延长而增加（每留置1天感染率约5%）。预防需严格无菌操作，导尿前用0.5%聚维酮碘消毒尿道口（男性需翻转包皮彻底消毒）；留置尿管期间每日用生理盐水清洁会阴部2次，保持尿道口清洁；集尿袋低于膀胱水平（避免尿液反流），每7天更换一次；定期评估拔管指征（如术后24-48小时可拔管），缩短留置时间。发生尿路感染时，留取中段尿培养+药敏，根据结果选择敏感抗生素；鼓励患者多饮水（每日2000-3000ml），必要时行膀胱冲洗（用0.9%氯化钠溶液500ml+庆大霉素8万U，每日2次）；若出现发热、腰痛等全身症状，需静脉使用抗生素并加强支持治疗。吸痰术用于清除呼吸道分泌物，常见并发症包括低氧血症、气道黏膜损伤、心律失常及肺不张。低氧血症多因吸痰时间过长（＞15秒）、负压过高（成人＞200mmHg）或未予预充氧。预防需在吸痰前给予高浓度吸氧（100%）2-3分钟，每次吸痰时间＜15秒，负压调节为成人150-200mmHg、儿童100-150mmHg、婴儿60-100mmHg；吸痰管外径不超过气管插管内径的1/2（避免阻塞气道）。若发生低氧血症，立即停止吸痰，予纯氧吸入，监测血氧饱和度直至恢复至基础值；若持续低于90%，需检查吸痰管是否堵塞或气管插管移位。气道黏膜损伤多因吸痰管质地过硬、反复插管或负压过高导致。预防应选择硅胶或聚氯乙烯材质的吸痰管，插管时动作轻柔（不带负压插入，到达气管插管末端后退出1-2cm再开负压）；避免同一部位反复吸引。发生黏膜损伤时，观察痰液中有无血丝，少量出血可予生理盐水湿化气道；若出血较多（如鲜血痰），需降低吸痰负压，延长两次吸痰间隔时间（＞30分钟），必要时局部使用去甲肾上腺素（1mg+生理盐水10ml）雾化止血。鼻饲法用于无法经口进食患者的营养支持，常见并发症包括误吸、堵管、腹泻及胃潴留。误吸多因胃排空延迟（如胃肠动力不足）、鼻饲时体位不当（平卧位）或胃残留量过多（＞150ml）。预防需将患者床头抬高30-45度（鼻饲后保持30分钟），鼻饲前回抽胃内容物，若残留量＞150ml需暂停鼻饲并通知医生；鼻饲速度控制在200-300ml/次，间隔2-3小时；避免同时输注高渗营养液（如50%葡萄糖）与低渗溶液（如水）。发生误吸时，立即停止鼻饲，将患者头偏向一侧，用吸痰管清理口鼻腔分泌物；若出现呼吸困难（呼吸频率＞30次/分、血氧＜90%），需行气管插管或气管切开吸出肺内误吸物，并予抗生素预防肺部感染（如头孢曲松2g静脉滴注，每日1次）。堵管多因鼻饲液过稠（如未碾碎的药片）、鼻饲后未冲管或导管扭曲。预防需将药物研成粉末并溶解，鼻饲前后用20-30ml温水冲洗胃管（脉冲式冲洗）；避免输注含纤维过多的食物（如果泥需过滤）；定期检查胃管是否打折或受压。若发生堵管，可用50ml注射器抽取30-40℃温水，缓慢推注并回抽（避免暴力冲洗导致胃管破裂）；若仍不通，可将胃管外端放入温水中，用注射器负压抽吸；若完全堵塞，需更换胃管。中心静脉置管（CVC/PICC）用于长期静脉治疗，常见并发症包括气胸、导管相关性血流感染（CRBSI）、血栓形成及导管堵塞。气胸多因锁骨下静脉穿刺时损伤胸膜顶（尤其体型瘦高患者）。预防需掌握解剖定位（锁骨中点内侧1-2cm，锁骨下缘进针），穿刺时保持患者头低足高位（15-20度），必要时超声引导；穿刺后立即行胸部X线检查确认导管位置（上腔静脉与右心房交界处）。若发生气胸，小量（肺压缩＜20%）可观察，予高流量吸氧；中大量（肺压缩＞30%）需行胸腔闭式引流（锁骨中线第2肋间置管）。CRBSI表现为发热（体温＞38℃）、寒战，排除其他感染灶后，血培养（导管血与外周血）阳性且导管血培养菌落数≥10倍外周血。预防需严格无菌操作（戴无菌手套、铺大无菌单），穿刺点用2%氯己定消毒（直径＞15cm），透明敷贴每7天更换（潮湿、渗血时及时更换）；尽量选择锁骨下静脉（感染率低于股静脉）。发生CRBSI时，立即拔除导管，剪下导管尖端5cm送培养；抽取外周血培养，根据药敏选择抗生素（如万古霉素1g静脉滴注，每12小时1次）；若出现感染性休克，需予液体复苏（晶体液1000-2000ml）及血管活性药物（去甲肾上腺素0.1-0.5μg/kg/min）。灌肠术用于清洁肠道或给药，常见并发症包括肠道损伤、水中毒及虚脱。肠道损伤多因肛管插入过深（＞15cm）、动作粗暴或患者有肠道炎症（如溃疡性结肠炎）。预防需选择柔软肛管（直径＜1.5cm），插入深度成人7-10cm、儿童4-7cm；灌肠液温度39-41℃（降温灌肠用28-32℃），压力控制在液面距肛门40-60cm（急腹症、妊娠患者＜30cm）。若操作中患者主诉剧烈腹痛或引出血性液体，立即停止灌肠，观察生命体征（血压、心率），必要时行腹部CT检查；轻微损伤可予禁食、静脉补液；严重损伤（如肠穿孔）需手术治疗。水中毒多见于大量不保留灌肠（如用清水灌肠＞5000ml），因水分经肠黏膜吸收导致血钠降低（＜130mmol/L）。预防需限制灌肠液量（成人＜5000ml，儿童＜3000ml），使用等渗溶液（0.9%氯化钠）；肝硬化患者禁用肥皂水灌肠（避免血氨升高）。发生水中毒时，立即停止灌肠，限制水分摄入；予呋塞米20-40mg静脉注射促进排水；血钠＜120mmol/L时，缓慢输注3%氯化钠溶液（每小时提升血钠1-2mmol/L，24小时内不超过12mmol/L）。气管插管术用于气道管理，常见并发症包括喉头水肿、声带损伤及误插食管。喉头水肿多因插管时间过长（＞72小时）、导管过粗或反复插管。预防需选择合适型号导管（成年男性7.5-8.0mm，女性7.0-7.5mm），插管前予地塞米松5-10mg静脉注射预防；使用带低压高容气囊的导管（气囊压力25-30cmH₂O），每4-6小时放气5分钟。发生喉头水肿时，予布地奈德2mg雾化吸入（每日2次），严重者（如出现三凹征）需行气管切开。误插食管多因操作者经验不足或患者解剖变异（如短颈）。