2025年儿科医生查房记录模板范文

2025年儿科医生查房记录模板范文今日查房重点查看了本科室几位患儿的病情进展及恢复情况，与管床医师、护士进行了充分交流，并根据患儿最新状况调整治疗方案。以下是对各患儿具体情况的详细记录。患儿一：[姓名]，[年龄]，性别[男/女]-入院诊断：小儿肺炎-现病史：患儿因发热、咳嗽5天入院。体温最高达39.5℃，伴有阵发性咳嗽，有痰不易咳出。入院时精神稍差，呼吸稍促。-查体：体温38.2℃，脉搏120次/分，呼吸32次/分。神志清，精神一般，呼吸尚平稳，可见轻度三凹征。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查未见异常。-辅助检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比25%。C反应蛋白20mg/L。胸部X线片显示双肺纹理增粗、模糊，可见斑片状阴影。-治疗经过：入院后给予头孢呋辛钠抗感染、氨溴索化痰、布地奈德及沙丁胺醇雾化吸入等治疗。目前患儿体温较前有所下降，波动在37.5-38.5℃之间，咳嗽次数较前减少，痰液变稀，较易咳出。-今日查房情况：患儿精神状态明显好转，体温37.8℃，呼吸平稳，三凹征消失。双肺湿啰音较前减少。继续目前治疗方案，加强拍背促进痰液排出。嘱家长多给患儿喂水，保持呼吸道湿润。-病情评估：患儿病情较前好转，处于恢复期。但仍需密切观察体温、咳嗽及肺部体征变化，警惕病情反复。-下一步治疗计划：-继续使用头孢呋辛钠抗感染，疗程根据病情决定，一般为7-10天。-氨溴索化痰治疗，可根据痰液情况调整剂量。-继续给予布地奈德及沙丁胺醇雾化吸入，每日2-3次，以减轻气道炎症，缓解咳嗽。-加强护理，注意保暖，避免再次受凉。患儿二：[姓名]，[年龄]，性别[男/女]-入院诊断：小儿腹泻病伴中度脱水-现病史：患儿因腹泻3天入院，每日大便8-10次，为黄色稀水样便，量较多，无脓血及黏液。伴有呕吐，每日3-4次，为胃内容物。精神萎靡，皮肤弹性差，眼窝及前囟凹陷，哭时泪少，尿量明显减少。-查体：体温37.2℃，脉搏130次/分，呼吸30次/分。神志清，精神差，皮肤干燥，弹性差。眼窝及前囟明显凹陷，口唇黏膜干燥，哭时无泪。心率130次/分，律齐，心音稍低钝。腹软，肠鸣音活跃。四肢稍凉，毛细血管再充盈时间3秒。-辅助检查：血常规：白细胞计数9.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比55%，淋巴细胞百分比40%。血生化：血钠132mmol/L，血钾3.0mmol/L，二氧化碳结合力15mmol/L。大便常规：未见红细胞、白细胞，可见脂肪球。-治疗经过：入院后立即给予静脉补液纠正脱水及电解质紊乱，同时给予蒙脱石散止泻、双歧杆菌四联活菌片调节肠道菌群等治疗。经过2天的治疗，患儿腹泻次数较前减少，每日4-6次，呕吐停止，精神状态较前好转，皮肤弹性有所恢复，眼窝及前囟凹陷减轻，尿量较前增多。-今日查房情况：患儿精神状态明显改善，皮肤弹性基本恢复正常，眼窝及前囟无明显凹陷。大便次数进一步减少，每日2-3次，仍为稀便。继续目前治疗方案，适当调整补液量。-病情评估：患儿脱水已基本纠正，腹泻症状明显改善，但肠道功能尚未完全恢复。-下一步治疗计划：-继续给予蒙脱石散止泻，根据大便情况逐渐减量至停药。-双歧杆菌四联活菌片继续服用，以调节肠道菌群，促进肠道功能恢复。-调整饮食，给予易消化的食物，如米汤、面条等，逐渐过渡到正常饮食。-密切观察大便次数、性状及患儿精神状态、尿量等变化。患儿三：[姓名]，[年龄]，性别[男/女]-入院诊断：小儿急性扁桃体炎-现病史：患儿因发热、咽痛2天入院。体温最高达39℃，吞咽时咽痛明显加重，伴有流涎、拒食。-查体：体温38.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分。神志清，精神欠佳，咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见白色脓性分泌物。颈部可触及数个肿大淋巴结，直径约0.5-1.0cm，质软，活动度好，有压痛。心肺听诊未见异常，腹软，肝脾肋下未触及。-辅助检查：血常规：白细胞计数15.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比15%。C反应蛋白30mg/L。-治疗经过：入院后给予青霉素钠抗感染、布洛芬退热等治疗。目前患儿体温较前有所下降，波动在37.5-38.5℃之间，咽痛症状较前减轻，能少量进食。-今日查房情况：患儿精神状态较前好转，体温37.6℃，咽部充血减轻，双侧扁桃体肿大较前缩小，表面脓性分泌物减少。颈部淋巴结肿大及压痛较前减轻。继续目前治疗方案，加强口腔护理。-病情评估：患儿病情较前好转，但仍需继续抗感染治疗，防止病情反复。-下一步治疗计划：-继续使用青霉素钠抗感染，疗程一般为10天，以彻底清除病原菌，防止并发症的发生。-若体温再次升高超过38.5℃，可给予布洛芬退热治疗。-用生理盐水或复方硼砂溶液漱口，每日3-4次，保持口腔清洁，促进咽部炎症消退。-鼓励患儿多饮水，给予清淡、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食物。患儿四：[姓名]，[年龄]，性别[男/女]-入院诊断：小儿过敏性紫癜-现病史：患儿因双下肢皮肤紫癜4天入院，伴有腹痛、关节痛。紫癜初起为紫红色斑丘疹，高出皮肤表面，压之不褪色，逐渐融合成片。腹痛为阵发性绞痛，以脐周为主，无恶心、呕吐及腹泻。关节痛主要累及膝关节和踝关节，活动受限。-查体：体温37℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分。神志清，精神可。双下肢伸侧可见密集分布的紫红色斑丘疹，部分融合成片，边界清楚。腹部平软，脐周有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。双侧膝关节和踝关节轻度肿胀，压痛明显，活动受限。-辅助检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%，血小板计数正常。尿常规：蛋白（+），潜血（+）。凝血功能正常。-治疗经过：入院后给予泼尼松抗炎、氯雷他定抗过敏、西咪替丁保护胃黏膜等治疗。同时，嘱患儿卧床休息，避免剧烈活动。经过3天的治疗，患儿双下肢紫癜颜色变浅，部分开始消退，腹痛症状明显缓解，关节痛减轻，活动较前改善。-今日查房情况：患儿精神状态良好，双下肢紫癜大部分消退，仅遗留少量淡红色斑点。腹痛基本消失，关节无明显肿胀及压痛，活动自如。复查尿常规：蛋白（-），潜血（±）。继续目前治疗方案，逐渐减少泼尼松剂量。-病情评估：患儿病情明显好转，但仍需密切观察尿常规变化，警惕紫癜性肾炎的发生。-下一步治疗计划：-泼尼松逐渐减量，每周减5mg，直至停药。减药过程中密切观察病情变化，如有复发迹象，及时调整剂量。-继续服用氯雷他定抗过敏治疗1-2周，以巩固疗效。-西咪替丁继续服用1-2周，保护胃黏膜，防止激素引起的胃肠道不良反应。-定期复查尿常规，每周1-2次，观察有无蛋白尿、血尿等变化。-继续卧床休息1-2周，避免过早活动导致病情反复。患儿五：[姓名]，[年龄]，性别[男/女]-入院诊断：小儿缺铁性贫血-现病史：患儿因面色苍白2个月入院。家长发现患儿面色逐渐苍白，活动耐力下降，易疲倦，食欲减退。-查体：体温36.8℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分。神志清，精神欠佳，面色、口唇、甲床苍白。心率100次/分，律齐，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。肝肋下2cm，质软，脾肋下未触及。-辅助检查：血常规：血红蛋白70g/L，红细胞计数3.0×10¹²/L，平均红细胞体积65fl，平均红细胞血红蛋白含量20pg，平均红细胞血红蛋白浓度300g/L。血清铁5μmol/L，铁蛋白10μg/L。-治疗经过：入院后给予硫酸亚铁口服液补铁、维生素C促进铁吸收等治疗。同时，指导家长调整患儿饮食，增加富含铁的食物摄入，如瘦肉、动物肝脏、豆类等。经过1周的治疗，患儿精神状态较前好转，食欲有所增加。-今日查房情况：患儿面色较前红润，精神状态良好，活动耐力增强。复查血常规：血红蛋白75g/L，较前有所上升。继续目前治疗方案，加强饮食指导。-病情评估：患儿对补铁治疗反应良好，病情有所改善，但仍需继续补铁治疗，直至血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂2-3个月，以补充储存铁。-下一步治疗计划：-继续服用硫酸亚铁口服液，根据血红蛋白上升情况调整剂量。-维生素C继续服用，促进铁的吸收。-加强饮食指导，保证患儿摄入足够的富含铁的食物，同时注意食物的搭配，提高铁的吸收率。-定期复查血常规，每2-4周复查一次，观察血红蛋白、红细胞等指标的变化。患儿六：[姓名]，[年龄]，性别[男/女]-入院诊断：小儿癫痫-现病史：患儿因反复抽搐发作3次入院。抽搐发作时表现为意识丧失，双眼上翻，口吐白沫，四肢强直阵挛，持续约1-2分钟后自行缓解。发作间期患儿精神、智力发育正常。-查体：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分。神志清，精神可，神经系统检查未见异常。-辅助检查：脑电图：可见痫样放电。头颅CT未见明显异常。-治疗经过：入院后给予丙戊酸钠抗癫痫治疗，初始剂量为每日15mg/kg，分2次口服。目前患儿未再出现抽搐发作。-今日查房情况：患儿精神状态良好，无抽搐发作。复查血常规、肝肾功能未见明显异常。继续目前治疗方案，监测血药浓度。-病情评估：患儿目前癫痫发作得到控制，但需要长期规律服用抗癫痫药物，定期监测血药浓度及肝肾功能，以调整药物剂量，确保治疗效果，减少不良反应的发生。-下一步治疗计划：-继续服用丙戊酸钠，维持当前剂量，观察病情变化。-定期监测血药浓度，根据血药浓度调整药物剂量，使血药浓度维持在有效治疗范围内。-定期复查血常规、肝肾功能，每3-6个月复查一次，及时发现药