2025年牙周病的检查和病历书写范文

2025年牙周病的检查和病历书写范文牙周病的检查一般检查-口腔卫生状况检查-使用菌斑显示剂来确定菌斑的分布和量。让患者口含适量菌斑显示剂，漱口后，牙齿表面的菌斑会被染色。通常采用菌斑指数（PLI）来评估，如Silness和Löe的菌斑指数，将牙面菌斑的情况分为0-3级，0级为牙面无菌斑；1级为牙颈部有散在的点状菌斑；2级为牙颈部菌斑宽度不超过1mm；3级为牙颈部菌斑覆盖超过1mm。这有助于了解患者口腔卫生维护的情况，是牙周病发生发展的重要因素之一。-牙结石的检查主要通过视诊和探诊。牙结石通常存在于牙齿的颈部，尤其是下前牙的舌侧和上后牙的颊侧。根据牙结石的部位可分为龈上结石和龈下结石，龈上结石颜色较浅，多呈黄色或灰白色，肉眼可见；龈下结石颜色较深，多呈褐色或黑色，需要用探针仔细探查才能发现。记录牙结石的量和分布情况，常用的牙结石指数有Greene-Vermillion牙结石指数，分为0-3度，0度为无牙结石；1度为龈上或龈下有散在的小牙结石；2度为龈上结石覆盖牙面不超过1/3，或有连续的龈下结石；3度为龈上结石覆盖牙面超过1/3，或有大量连续的龈下结石。-牙龈状况检查-观察牙龈的颜色、形态和质地。健康的牙龈颜色呈粉红色，质地坚韧，边缘菲薄紧贴牙面。在牙周病时，牙龈颜色可变为暗红色或鲜红色，这是由于炎症导致的血管扩张和充血。牙龈形态可发生改变，如牙龈肿胀、增生，龈缘变厚，龈乳头圆钝。质地方面，炎症牙龈可变得松软，缺乏弹性，严重时可出现溃疡和出血。-探诊是检查牙龈的重要方法。使用牙周探针，沿着牙齿的颊、舌侧龈沟轻轻探入，测量龈沟的深度。正常龈沟深度不超过3mm，当发生牙周炎时，龈沟深度会增加，形成牙周袋。探诊时还应注意探诊出血情况，探诊后牙龈出血是牙龈炎症的重要表现。记录探诊深度和出血情况，一般在每个牙齿的颊、舌侧分别记录近中、中央、远中三个位点的探诊深度。-牙龈退缩也是牙周病的常见表现之一。通过观察牙龈边缘与釉牙骨质界的位置关系来确定牙龈退缩的程度，用毫米为单位记录。牙龈退缩可导致牙根暴露，引起牙齿敏感等问题。-牙齿松动度检查-用镊子夹住牙齿的切端或牙合面，轻轻摇动，判断牙齿的松动程度。临床上常用的牙齿松动度分级方法为：Ⅰ度松动，牙齿向颊（舌）方向松动，或松动幅度在1mm以内；Ⅱ度松动，牙齿向颊（舌）及近远中方向均有松动，或松动幅度在1-2mm之间；Ⅲ度松动，牙齿向颊（舌）、近远中及垂直方向均有松动，或松动幅度大于2mm。牙齿松动度与牙周支持组织的破坏程度密切相关，是评估牙周病严重程度的重要指标之一。特殊检查-牙周附着水平检查-附着水平是指釉牙骨质界到探诊深度的距离，它反映了牙周组织的实际破坏程度。通过测量釉牙骨质界到龈缘的距离和龈沟或牙周袋的深度，计算出附着水平。如釉牙骨质界到龈缘的距离为2mm，探诊深度为5mm，则附着水平为3mm。附着水平的测量对于诊断和评估牙周病的进展具有重要意义。-咬合检查-检查患者的咬合关系，包括正中牙合、前伸牙合和侧方牙合。观察牙齿的排列是否整齐，有无牙合干扰。牙合干扰可能会导致牙齿的异常受力，加重牙周组织的损伤。通过咬合纸或蜡片等方法来确定牙合干扰的部位和程度。咬合纸可以显示牙齿在咬合时的接触情况，在患者咬合后，观察咬合纸上的染色痕迹，判断牙齿的早接触点和牙合干扰的部位。-还可以检查患者的咀嚼功能，询问患者有无咀嚼疼痛、咀嚼无力等症状。咀嚼功能的异常也可能与牙周病有关，如牙周支持组织破坏导致牙齿松动，会影响咀嚼效率。-X线检查-根尖片是常用的X线检查方法，可以清晰地显示牙齿的根尖部和牙槽骨的情况。在牙周病的诊断中，根尖片可以观察牙槽骨的吸收程度和类型。牙槽骨吸收可分为水平型吸收和垂直型吸收，水平型吸收表现为牙槽嵴顶的高度均匀降低，呈水平状；垂直型吸收表现为牙槽骨的吸收呈垂直方向，形成骨下袋。通过测量牙槽骨的高度和密度，评估牙周组织的破坏程度。-曲面体层片可以全面地显示全口牙齿和牙槽骨的情况，对于了解牙周病的整体分布和严重程度有帮助。它可以同时观察到上下颌牙齿的牙槽骨情况，发现一些潜在的病变。-对于一些复杂的病例，还可以采用CBCT（锥形束计算机断层扫描）检查。CBCT可以提供三维的图像，更清晰地显示牙槽骨的形态、结构和牙周组织的病变情况，对于诊断和治疗方案的制定具有重要的指导意义。全身状况检查-询问患者的全身健康状况，包括是否患有糖尿病、心血管疾病、血液系统疾病等全身性疾病。这些疾病可能会影响牙周组织的健康，增加牙周病的发病风险和严重程度。例如，糖尿病患者由于血糖控制不佳，容易发生感染，牙周炎的发病率较高，且病情往往较重，治疗效果也相对较差。-了解患者的用药情况，某些药物如抗癫痫药、免疫抑制剂等可能会引起牙龈增生等不良反应，影响牙周组织的健康。-询问患者的家族史，某些牙周病具有遗传倾向，如侵袭性牙周炎等。了解家族中是否有类似疾病的患者，对于诊断和评估病情具有一定的参考价值。病历书写基本信息-患者姓名：[具体姓名]-性别：[男/女]-年龄：[具体年龄]-职业：[具体职业]-就诊日期：[具体日期]-联系方式：[电话号码或其他联系方式]主诉患者自述牙齿松动、牙龈出血[具体时间]，或伴有口臭、咀嚼无力等症状。准确记录患者的主要诉求和症状持续时间，这是病历的重要信息，反映了患者就诊的主要原因。现病史-详细询问患者症状的发生、发展过程。如最初出现牙龈出血的时间、频率和程度，是否有诱因，如刷牙、进食硬物等。随着病情的发展，是否出现牙齿松动、移位，咀嚼时疼痛等症状。记录症状的变化情况，如症状是逐渐加重还是时轻时重。-了解患者的治疗史，是否曾经接受过牙周治疗，治疗的方法和效果如何。是否使用过抗生素、漱口水等药物，药物的名称、剂量和使用时间。-询问患者的口腔卫生习惯，包括刷牙的频率、方法，是否使用牙线、漱口水等辅助清洁工具。了解患者的饮食习惯，是否喜欢吃甜食、酸性食物等，这些因素都可能与牙周病的发生发展有关。既往史-记录患者的全身健康状况，是否患有全身性疾病，如糖尿病、高血压、心脏病、血液系统疾病等。详细记录疾病的诊断时间、治疗情况和目前的控制状态。例如，糖尿病患者需要记录血糖的控制水平，是否使用胰岛素或降糖药物。-询问患者的过敏史，是否对某些药物、食物或其他物质过敏，避免在治疗过程中使用过敏的药物。-了解患者的手术史和输血史，对于评估患者的身体状况和治疗风险具有重要意义。家族史询问患者家族中是否有类似牙周病的患者，特别是直系亲属，如父母、兄弟姐妹等。记录家族中牙周病的发病情况，包括疾病的类型、严重程度和治疗情况。家族史对于某些具有遗传倾向的牙周病的诊断和治疗具有重要的参考价值。口腔检查-口腔卫生状况-菌斑指数：详细记录每个象限的菌斑指数情况，如右上象限PLI平均为2级，提示该象限牙齿表面有较多的菌斑。-牙结石情况：记录牙结石的部位和程度，如下前牙舌侧龈上结石为3度，上后牙颊侧龈下结石为2度。-牙龈状况-牙龈颜色、形态和质地的描述，如牙龈呈暗红色，龈缘肿胀，质地松软，探诊易出血。-探诊深度：详细记录每个牙齿的探诊深度，如右上第一磨牙颊侧近中探诊深度为5mm，中央为6mm，远中为5mm；舌侧近中探诊深度为4mm，中央为5mm，远中为4mm。记录探诊出血情况，用“+”表示探诊出血，“-”表示探诊不出血。-牙龈退缩情况：记录每个牙齿的牙龈退缩程度，如左上中切牙牙龈退缩2mm。-牙齿松动度-记录每个牙齿的松动度，如右下第一磨牙为Ⅱ度松动，左下第二前磨牙为Ⅰ度松动。-咬合情况-描述咬合关系，如正中牙合时，上下牙齿咬合紧密，无明显牙合干扰；前伸牙合时，下颌前牙与上颌前牙有早接触点。记录牙合干扰的部位和程度，如右侧上颌第一磨牙近中舌尖与下颌第一磨牙远中颊尖有明显的牙合干扰。-X线检查结果-根尖片或其他X线检查的描述，如根尖片显示牙槽骨呈水平型吸收，牙槽嵴顶高度降低约1/3，骨小梁稀疏。对于CBCT检查结果，详细描述牙槽骨的三维形态和病变情况，如牙槽骨呈垂直型吸收，形成骨下袋，骨下袋的深度和范围等。诊断-根据患者的症状、检查结果进行综合分析，做出准确的诊断。诊断应包括牙周病的类型，如慢性牙周炎、侵袭性牙周炎等，以及病变的范围和严重程度。例如，诊断为慢性牙周炎，累及全口牙齿，中度。-对于一些伴有其他口腔疾病的患者，如同时患有龋齿、牙髓炎等，应同时做出相应的诊断。治疗计划-基础治疗-口腔卫生指导：向患者详细讲解正确的刷牙方法，如巴氏刷牙法，指导患者使用牙线、牙缝刷等辅助清洁工具，提高患者的口腔卫生意识和自我保健能力。-洁治术：安排患者进行龈上洁治，去除龈上牙结石和菌斑。记录洁治的时间和方法，如使用超声波洁牙机进行洁治。-刮治术和根面平整术：对于有龈下结石和牙周袋的患者，进行龈下刮治和根面平整，去除龈下牙结石和病变的牙骨质，使根面光滑，有利于牙周组织的修复。记录刮治的范围和时间，如对全口牙齿进行龈下刮治和根面平整，分四次进行，每次治疗一个象限。-药物治疗-根据患者的病情，合理使用药物。对于牙龈炎症较重的患者，可使用抗生素，如甲硝唑、阿莫西林等，记录药物的名称、剂量、使用方法和疗程。如甲硝唑片，每次0.2g，每日三次，口服，连用一周。-可配合使用漱口水，如氯己定漱口水，抑制口腔细菌生长，减轻牙龈炎症。记录漱口水的使用方法和时间，如每日早晚含漱，每次10-15ml，含漱1-2分钟，连用两周。-手术治疗-对于病情较重，经过基础治疗效果不佳的患者，可考虑手术治疗。如牙周翻瓣术，用于暴露牙周袋，彻底清除牙结石和病变组织；引导组织再生术，促进牙周组织的再生和修复。制定手术治疗的方案，包括手术的时间、方法和预期效果。-修复和正畸治疗-对于牙齿松动、移位的患者，在牙周炎症控制后，可考虑进行修复和正畸治疗。如制作活动义齿、固定义齿或进行正畸矫正，恢复牙齿的正常排列和咬合关系。制定修复和正畸治疗的计划，包括治疗的时间和步骤。-定期复查-告知患者定期复查的重要性，安排复查的时间。一般在治疗后的1-2周进行第一次复查，检查治疗效果和口腔卫生情况，进行必要的口腔卫生指导和进一步的治疗。之后根据患者的病情，每3-6个月复查一次，观察牙周组织的恢复情况，及时调整治疗方案。医生签名记录负责该患者诊治的医生姓名，这体现了医生对病历内容的责任。病历书写应客